SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : AliZainalAbidin
Tempat dan tanggal lahir : Palu, 19 April 1993

Agama - : lslam

Alamat : Aisyah Resident Blok B No. 29, Desa Mpanau, Kec. Sigi
Biromaru, Kab. Sigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidanadengan pidana penjara berdasa*an putusan pengaditan

yang sudah mernpunyai kekuatan hukurn tetap karena melakukan tirdak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidat< atas permintaan sendlri atau
tidak dengan honnat Bebqai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
lndonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat se@ai pegawai srasta
3. Tidak berkdurdukan sebagai CPHS" PNS, Pralurtt Tentara Nffiional lndoneia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia,
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terfibat potitik prakfis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Nryara Kesatuan Republik
lndonesia atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pemyataan lni saya buatdengan sesungguhnya dan saya bersedia drtuntut
di pengadilan serta bersedia menerinna segaia tindakan yang diernbil obh
lnstansi Pemer,ntah apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak
benar.

Sigi,22 Jufi2A21
Yang bertanda dibawah ini :

Nama : AliZainalAbidin
Tempat dan tanggal lahir : Palu, 19 April 1993

Agama : lslam

Pendidikan : 51 llmu Komunikasi

Formasiyang dilamar : Penyusun Bahan lnformasidan Publikasi

Alamat : Aisyah Resident Blok B No.29, Desa Mpanau,

Kec. Sigi, Biromaru, Kab. Sigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. BERSEDIA iIENGABDI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. SIGI DAN

TIDAK AKAN NiENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALA$AN APAPUN,
SEKURANG.KURANGNYA SELATTA SEPULUH TAHUN SEJAK
PENGANGKATAN SEBAGAT PNS $mT PNS) Dr LTNGKUHGAH
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI;
2. JIKA SAYA TETAP iiENGAJUKAN PINDAH, iTAKA SAYA BERSEDIA
iiENGUNDURKAN DIRI DAN TiEiTBUAT SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DlRl DARI PIIISTPPPK GURUIPPPK NO}l GURU
PEiTERI}.ITAH KABUPATEN SIGI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Sigi, apabila dkemudian hari tertukti pemyataan saya ini ttdak
benar.

Sigi,22 Jufi2021

(ALt ZATNAL ABTDTN)