SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fraz Septian

Tempat, Tgl lahir : Jakarta, 19 September
1995
Umur : 24 thn.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Sungai Bambu lll
No. 30b RT 009/08

Menyatakan bahwa :

Nama : Desy Ratnasari

Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 17 Desember
1997
Umur : 22 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. Jati 4 RT 007/05 No. 6.

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada
tanggal 22 Maret 2020 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka
saya bersedia untuk mempertanggunjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta, 22 Maret 2020.

Mempelai Laki-laki Mempelai Wanita

Saksi I Saksi II

Mengetahui,
Wali Hakim