Hal : Permohonan Calon Pagar Jati …….

September 2022
Perangkat Desa Kepada Yth ;
Kepala Desa Pagar Jati
Cq. Tim Panitia Pengangkatan Perangkat
Desa Pagar Jati
Di –
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi Calon Perangkat
Desa Pagar Jati, Kecamatan Lubuk Pakam, Kabupaten deli Serdang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya melampirkan kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Photocopy KTP dan Kartu Keluarga

2. Pas Photo 4x6 sebanyak 6 Lembar
3. Photocopy Ijazah SD sampai S-1
4. Photocopy Akte Lahir
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
6. Surat Kesehatan dari RSUD
7. Surat Bebas Penyalahgunaan Narkotika, Obat-obatan Terlarang
8. Surat Pernyataan Tidak Pernah Di Hukum Karena Tindak Pidana Kejahatan (Bermaterai)
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Aktif Menjadi Anggota BPD (Bermaterai)
10. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
 11. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggak Ika, yang dibuat oleh bersangkutan bermataerai cukup.
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjabat Sebagai Perangkat Desa (Bermaterai).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, agar kiranya dapat diterima dalam susunan
perangkat desa pagar jati, sekian dan terimakasih.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )

 SURAT PERNATAAN

TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Umur : 30 Tahun
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini, TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA di Desa Pagar Jati. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa surat
peryataan ini Tidak Sesuai Dengan Kenyataannya, maka saya secara pribadi siap menerima
konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai bukti syarat
Permohonan Pencalonan Perangkat Desa, agar kiranya dapat diterima, sekian dan terimakasih.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )

 Surat Pernyataan

Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar 1945,

Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggak Ika

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Umur : 30 Tahun
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan UndangUndang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945. Surat pernyataan ini saya buat dengan secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum sebagai Persyaratan Permohonan Pencalonan Perangkat
Desa. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, sekian
dan terimakasih.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )

 SURAT PERNATAAN

Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Umur : 30 Tahun
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )

 SURAT PERNATAAN

TIDAK SEDANG AKTIF MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Umur : 30 Tahun
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini Tidak Sedang Aktif Sebagai BPD di
Desa Pagar Jati. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, sekian dan terimakasih.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )

 SURAT PERNATAAN

TIDAK PERNAH DI HUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliata Sihite SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagar Jati, 15 Mei 1992
Umur : 30 Tahun
Pendidikan :S–1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat Tinggal : Dusun IV Gang Parsaoran No. 38
No. Handpone : 081381711950

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan Negeri
yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya melanggar ketentuan
pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Hari, Tanggal : ……….. / ….. September 2022

Yang bertanda tangan

( ELIATA SIHITE, S.H )