SURAT PERNYATAAN JANDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elis
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 16 Juli 1975
Satatus : Janda
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jalan Kalibaru Barat IV, RT.012/RW.007 no.32, kel. Kalibaru, Kec.
Cilincing, Jakarta Utara.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah penduduk Kelurahan Kalibaru, Kecamatan
Cilincing, Kota Jakarta Utara dengan status cerai hidup dan belum menikah lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ada
hal-hal yang tidak sesuai terkait dengan surat pernyataan ini saya sanggup bertanggung jawab
sesuai ketentuan undang-undang yang berlaku tanpa melibatkan aparat lain.

Jakarta, 27 Desember 2022

( Elis )
Saksi-saksi :

( Septian ) ( Rudi. A )