Labuan Bajo, 12 Februari 2024

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : Bernardus Handi Kurniawan
Tempat / Tanggal Lahir : Wonogiri, 10 Desember 1998
Alamat : Banaran RT 01 RW 11, Kec. Wonogiri, Kab. Wonogiri
Pekerjaan : PNS
Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan diagnosis saya diberitahukan kepada atasan saya.
Saya mengetahui konsekuensi atas dibukanya diagnosis saya dan siap menerima segala
dampak atas dibukanya diagnosis tersebut.

Hormat saya ,

Bernardus Handi Kurniawan