SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Boy Jhonson Barus

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Bakti Km.10 Kulim Rt.02 Rw.07 Desa Petani Kec.Mandau Kab.Bengkalis Riau
Selanjutnya disebut Pihak Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA Untuk menikahkan adik saya yaitu :

Nama : Susanti Barus

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Karo/ 31 Juli 1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Muara Medak Rt.06 Rw.05 Desa Muara Medak Kec.Bayung Lincir Sumatera
Selatan
Status : Perawan

Jika kemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka segala urusan akan
menjadi tanggung jawab saya probadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenanrya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 26 Februari 2020

Yang Memberi Kuasa

Boy Jhonson Barus