SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Mustikasari
Tempat, tgl lahir : Grobogan,
NIK : 3315056712920004
Alamat : Ngembak Rt.04 Rw.02
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NO HP : 0823-2767-5305
HPL : 14 Februari 2021

Dengan ini menyatakan TIDAK BERSEDIA MELAKUKAN SWAB DI

PUSKESMAS PURWODADI 1.
Demikian surat peryataan ini saya tulis dan ajukan dengan sejujurnya dan
sadar, tanpa ada paksaan dari pihak lain. Jika suatu saat ditemukan hal yang
tidak sesuai, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan.

Purwodadi, 20 Januari 2021

Hormat Saya

Desi Mustikasari