SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lusi Damayanti

Tempat dan Tanggal lahir : Subang, 24 Agustus 1993
Agama : Islam
Alamat : JL.D.I Panjaitan No 05 Rt/Rw. 019/013 Kel Soklat
Kecamatan Subang Kabupaten Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak menjadi pengurus parpol atau terlibat dalam politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah);
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, sejak TMT PPPK;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 15 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Lusi Damayanti)