Surat Pernyataan Peserta Try Out UKAI CBT Periode XVII

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan try out Uji Kompetensi
Apoteker Indonesia (UKAI) CBT ke XVII pada tanggal 3-4 Desember 2022, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Nanda Idul Fitrah

Institusi asal : Universitas Tjut Nyak Dhien
Nomor Peserta : 117500500748
Lokasi Ujian : FK USU
Tanggal Ujian : 03 Desember 2022
Sesi : Sesi 1

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti try out atau ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 22 November 2022

Peserta, Mengetahui,

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

( Nanda Idul Fitrah ) ( Safriani, A.Ma )

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan