Lampiran

SURAT IZIN MENGIKUTI PAS TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali siswa dari :

Nama : Dewi Arum Sariherdawati
Kelas : VII H

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak saya untuk mengikuti kegiatan Penilaian
Akhir Semester Tahun Pelajaran 2020/2021.
Alasan tidak mengizinkan mengikuti kegiatan Penilaian Akhir Semester Tahun Pelajaran
2020/2021 sebagai berikut:
1. Tidak/kurang sehat (dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter)**
2. Mempunyai rekam medis akut (dibuktikan dengan catatan riwayat kesehatan dari
dokter/rumah sakit)**
3. Memiliki riwayat perjalanan ke daerah infeksi virus corona dalam zona merah (Jakarta
dan Bandung) (dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua RT setempat)**
4. Memiliki riwayat kontak dengan orang yang terinfeksi covid-19 (dibuktikan dengan
surat keterangan dari gugus tugas covid-19)**
5. Diduga terinfeksi covid-19 (dibuktikan dengan surat keterangan dari gugus tugas
covid-19 dan/atau rumah sakit)**
6. Alasan lainnya ……………………………………………………………………….....

* Coret yang tidak perlu

** Lingkari yang sesuai

Hormat saya,

Ida R

Catatan :
1. Surat izin ini dikumpulkan dalam bentuk file PDF/Photo setelah ditandatangan.
2. Dikirim melalui WA wali kelas masing-masing.