__(Tarikh)_________

__(Nama Pesakit/Ibu/Bapa/Penjaga)__
__(Alamat anda)_________________
_______________________________
_______________________________

___( Sekolah/____________________________________
_____________________________________

Assalamualaikum wrt. wbt. Tuan/Puan/Doktor/Cik,

PENOLAKAN MUKTAMAD VAKSINASI COVID 19
Saya, ___(Nama anda)____________ bernombor kad pengenalan
______________________ dengan ini menolak kesemua jenis suntikan dan vaksin untuk diri
saya/anak saya (potong yang tidak berkenaan) __(Nama anak/MyKid/IC anak/Kelas anak-
jika berkenaan)___________________ .
2. Berikut merupakan sebab-sebab mengapa saya tidak mahu divaksin Covid-19:
2.1 Sepertimana yang telah dikeluarkan oleh NPRA KKM di bahagian atas sisipan vaksin
bagi SETIAP 'Risalah Maklumat Ubat Utk Pengguna', bagi semua vaksin Covid-19 yang
diguna di Malaysia setakat ini telah tertulis “PRODUK INI TELAH DILULUSKAN
MENURUT GARIS PANDUAN PENDAFTARAN BERSYARAT UNTUK PRODUK
FARMASEUTIKAL SEMASA BENCANA DI MALAYSIA. PEMBERIAN PRODUK
INI ADALAH BERDASARKAN PILIHAN INDIVIDU SEMATA-MATA."Jadi sebagai
rakyat yang merdeka saya mempunyai hak sama ada menerima atau menolak ke atas apa
yang dimasukkan ke dalam badan saya.
2.2 Selain itu saya juga, produk suntikan Covid-19 dihasilkan kurang dari setahun
pembangunan vaksin & ujian keselamatan manusia dilakukan, vaksin Covid-19 tidak
mematuhi piawai keselamatan mereka sendiri, yang memerlukan proses pemerhatian
(pengawasan) & kajian sekurang-kurangnya 5 tahun. Kesan sampingan tidak muncul
dalam jangka masa yang singkat setelah disuntik, mungkin ada yang memakan masa
berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
2.3 Di borang penerimaan suntikan vaksin Covid 19 juga mengkehendaki saya menanggung
apa jua kesan selepas vaksinasi, sedangkan pembuat vaksin, pengedar, doktor mahupun
kerajaan sendiri terlepas dari menanggung liabiliti atas produk yang telah mereka syorkan
kepada rakyat.
2.4 Berikut merupakan senarai yang menunjukkan segala dokumen bahawa suntikan vaksin
Covid-19 di Malaysia masih di fasa kajian. Dan kerana ini saya tidak mahu merisikokan
kesihatan saya dalam masa panjang atau pendek.

I. Pfizer (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04368728):

Estimated Primary Completion Date : November 2, 2021
Estimated Study Completion Date : May 2, 2023
Source : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04368728
 II. Moderna (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04470427):
Estimated Primary Completion Date : October 27, 2022
Estimated Study Completion Date : October 27, 2022
Source : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04470427

III. Astrazeneca (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04516746):

Actual Primary Completion Date : March 5, 2021
Estimated Study Completion Date : February 14, 2023
Source : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04516746

IV. Sinovac's (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04456595):

Actual Primary Completion Date : December 17, 2020
Estimated Study Completion Date : February 2022
Source : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04456595

V. CanSino
Estimated Primary Completion Date : December 30, 2021
Estimated Study Completion Date : January 30, 2022
Source : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04526990
3. Saya menegaskan bahawa saya maklum dengan faedah dan kebaikan vaksin. Saya juga
maklum dengan kesan sampingan dengan meneliti sisipan vaksin yang telah dikeluarkan
NPRA. Justeru saya memohon keputusan tidak mengambil vaksin ini dihormati.
4. Saya juga tidak berminat mendengar dan tidak akan melayan serta menghadiri sebarang
sesi soaljawab, penerangan, dan kaunseling berkenaan suntikan/vaksinasi. Pujukan, desakan,
persoalan dan gangguan dalam sebarang bentuk termasuk panggilan telefon, mesej pesanan
ringkas, whatsapp, lawatan ke rumah, desakan ketua jabatan atau premis kesihatan dan
sebagainya adalah tidak dialu-alukan dan tidak akan dilayan. Jika ia tetap berlaku dan
menjejaskan status emosi, psikologi dan mental saya, saya sekali lagi tidak akan teragak-agak
membuat laporan dan aduan kepada pihak berwajib termasuk pihak berkuasa dan Biro
Pengaduan Awam SISPAA.
5. Selain itu, maklumat penolakan saya ini adalah sebahagian daripada maklumat peribadi
saya dan tidak boleh sewenang-wenangnya dikongsi dan dihebahkan kepada mereka yang
tidak berkenaan dengan apa tujuan sekalipun terutamanya untuk dipandang serong atau
diaibkan. Sekiranya saya dapati ini berlaku, sekali lagi saya akan mengambil tindakan tegas
sewajarnya.

Sekian, terima kasih.

_________________
(Nama anda)