SURAT PERNYATAAN PELATIH/ASISTEN PELATIH*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
Telepon/HP :
Sekolah :
Jenis lomba yang diikuti : Gala Siswa Indonesia (GSI)

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Bersedia mengikuti GSI dengan sportif dan penuh tanggungjawab.

2. Bertanggungjawab terhadap peserta.
3. Mendampingi peserta dalam melakukan pendaftaran, pengambilan dan pengunggahan
video keterampilan, serta seluruh rangkaian seleksi berlangsung.
4. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti seleksi
sebagaimana diatur oleh panitia.
5. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Pemandu Bakat atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Atas akibat dari poin empat dan lima (4 & 5), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..................., .................. 2022

Yang menyatakan,

................................................

*coret salah satu