PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yenyen Yuliana

Tempat, tgl. lahir : Tasikmalaya, 21 Desember 1982
Alamat : TBL Blok E13C No 2

Orang tua/wali siswa:

Nama : Nazira Giani Ardiyanti

Kelas : VI A
Alamat : TBL Blok E13C No 2

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU *) diadakannya pembelajaran tatap muka di sekolah,
karena:
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Selanjutnya, akan mengikuti segala sesuatu sesuai dengan aturan protokol kesehatan penangan covid-19,
antara lain:
1. Siswa diwajibkan mengenakan masker selama di sekolah maupun di luar sekolah;
2. Siswa diwajibkan mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand sanitizer bilamana
hendak masuk ke sekolah maupun keluar sekolah;
3. Siswa dilarang berkerumun, baik di sekolah maupun di luar sekolah (tidak bersalaman dengan
guru, sesama teman, dan/atau orang lain);
4. Siswa diwajibkan membawa bekal (makan) dari rumah;
5. Siswa dilarang meminjamkan benda apapun kepada kawannya;
Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan terjadi pada anak saya, akibat
disetujuinya pembelajaran tatap muka dengan protokol kesehatan covid-19, maka dengan ini saya
menyatakan tidak akan menuntut pihak sekolah atau pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan dapat dipertanggungjawabkan. Terimakasih.

Serang, Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

------------------------------------------
Keterangan:
- *) Coret yang tidak perlu.
- Jika tidak setuju pembelajaran tatap muka, maka siswa akan dilayani dengan pembelajaran BDR (Belajar
Dari Rumah)