PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

REVIEW JPT
Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA
Indicator MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
SISTEM MANAJEMEN KINERJA
PENETAPAN JPT

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA
RENCANA SKP JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA
REVIEW SKP JF

PENETEPAN SKP JA
PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

NILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

IASI
8 TAHUN 2021
EN KINERJA
PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

NO BUTIR KEGIATAN

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan

2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum : Kompleks Tk.1
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik : Kompleks Tk.II
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik konsultan
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Tk.1 Sedang
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tk.1 Sedang
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
10 Menguji kesehatan
11 Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/Studi Banding-Lapangan
AK
SAAT PENGISIAN BUTIR KEGIATAN HARAP TIDAK MENGUBAH JUMLAH
0.075 KOLOM SEL, KARENA AKAN BERDAMPAK PADA FORMULA
0.3

0.4

0.15
SAAT PENGISIAN AK HARAP MENGGUNAKAN " . ' (TITIK) BUKAN " , "
0.22
(KOMA)
0.22

0.6

0.04

0.08

0.1
3.00
 NAMA NIP PANGKAT

Drs. H. NANANG SAEFUDIN,M.Si 196708021986031003 PEMBINA UTAMA MADYA, IV/d

dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes 197001222003121005 Pembina Tk.1 ( IV/b )

Hj. TETI MULYATI, S.ST 197010141996032003 Penata Tk. (III/d)

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA 197911142010012010 Pembina (IV/a)

ESS JABATAN

II SEKRETARIS DAERAH

II Kepala Dinas
IV UPTD Puskesmas Kilasah

Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah

 OPD SASARAN KINERJA SASARAN KINERJA SASARAN KINERJA

SEKRETARIAT DAERAH

Dinas Kesehatan Melaksanakan proses pemb

Melaksanakan tugas KepaMelaksanakan proses bimb
Dinas Kesehatan Melakukan Penyediaan Melakukan Perencanaan Kebutuhan dan Pendayagunaan Sumberda
Membuat karya tulis beruMelaksanakan proses pembelajaran (Merencanakan dan melaksanakan
- - -
- - -
Melaksanakan proses pemb
Melaksanakan tugas KepaMelaksanakan proses bimb
Memimpin pelaksanaan sua
- -
- - -
Dinas Kesehatan Melakukan pelayanan medi
Melakukan tindakan khusu
Melakukan tindakan khusus
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan sMemimpin pelaksanaan s
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Memimpin pelaksanaan sMemimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
 - - -
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
- - -
- - -
- - -
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
BADAN KEPEGAWAIAN
DAYA MANUSIA DAN
PENGEMBANGAN SUMBER - - -
DAYA MANUSIA
 SASARAN KINERJA SASARAN KINERJA SASARAN KINERJA

UNSUR UTAMA
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Kepala Perpustakaan (50% dari AK Guru)
dan Pendayagunaan Sumberdaya Manusia Kesehatan untuk UKP dan UKM di Wilayah Kabupaten/Kota
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksan
- - - -
- - - -
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Kepala Perpustakaan (50% dari AK Guru)
- - - -
- - - -
Melakukan tindakan khusu
Melakukan tindakan darur
Melakukan pemulihan fung
Melakukan penyuluhan ke
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan su
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

la Perpustakaan (50% dari AK Guru)
ganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian) 24 jam dengan predikat baik
- -
- -
la Perpustakaan (50% dari AK Guru)
- -
- -
Membuat catatan medik Melayani
gi
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan sua
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
SASARAN KINERJA
UNSUR PENUNJANG
- -
- -
- -
- -
atau menerimaMenguji
k kesehatan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Memimpin pelaksanaan su
Memimpin pelaksanaan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 SASARAN KINERJA SASARAN KINERJA

UNSUR PENUNJANG

- -
- -

- -
- -
Seminar/Lokakarya/K-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mendampingi/memberi
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2021
DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN 04 Januari s/d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA
b. NIP. : 197911142010012010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan :
Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj. TETI MULYATI, S.ST
b. NIP. : 197010141996032003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. (III/d)
d. Jabatan : UPTD Puskesmas Kilasah
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes
b. NIP. : 197001222003121005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1 ( IV/b )
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
4 Tanggal SKP : 4 Januari 2021
5 Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

6 Tanggal
ada)
Keberatan dari PNS (jika :-

7 Tanggal Tanggapan Pejabat Penilai : -

atas Keberatan

8 Tanggal Keputusan Penilai Atas :-

Keberatan
9 Tanggal Dibuat : 5 Juli 2021
10 Tanggal Diterima PNS : 7 Juli 2021
Tanggal Diterima Atasan Pejabat
11 : 12 Juli 2021
Penilai
NIP. 198108152006042011

NIP. 197010141996032003

NIP. 197001222003121005
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s.d. 31 Desember 2021

Nama Pegawai : drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

NIP : 197911142010012010

Pangkat Golongan Ruang : Pembina (IV/a)

Jabatan : Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. TETI MULYATI, S.ST 1 Nama drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA
2 NIP 197010141996032003 2 NIP 197911142010012010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

Jabatan UPTD Puskesmas Kilasah Jabatan

4 4 Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. UNSUR UTAMA
Tiap 10
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.075 7.13 95 100 12 Bulan -
Pasien
Tiap 10
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum : Kompleks Tk.1 0.300 0.90 3 100 12 Bulan -
Kasus
Tiap 10
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik : Kompleks Tk.II 0.400 2.00 5 100 12 Bulan -
Kasus
Tiap 10
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.150 3.75 25 100 12 Bulan -
Pasien
Tiap 10
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Tk.1 Sedang 0.220 1.76 8 100 12 Bulan -
Pasien
Tiap 10
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tk.1 Sedang 0.220 12.10 55 100 12 Bulan -
Pasien
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.600 0.60 1 Laporan 100 12 Bulan -
Tiap 10
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.600 7.20 12 100 12 Bulan -
Pasien
Tiap 10
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.080 3.60 45 100 12 Bulan -
Kasus
Tiap 10
10 Menguji kesehatan 0.100 2.50 25 100 12 Bulan -
Pasien
II. UNSUR PENUNJANG
1 Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/Studi Banding-Lapangan 3.000 3.00 1 Laporan 100 12 Bulan -

Serang, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Hj. TETI MULYATI, S.ST drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA
NIP. 197010141996032003 NIP. 197911142010012010
65 1.3

273 5.46

26 0.52

195 3.9

58.5 1.17

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

19.5 0.39
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta Doktor (S-3)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta Magister (S-2)
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta Magister (S-2) Sarjana (S-1)/Diploma IV
Melaksanakan proses pembelajaran (Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
Mengikuti
menilai pelatihan
hasil prajabatan
pembelajaran, bagi guru calon
menganalisis pegawai negerimelaksanakan
hasil pembelajaran, sipil/program tindak
induksilanjut hasil penilaian) 24 III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c
Melaksanakan proses pembelajaran (Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
jam dengan
menilai predikat baik
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjutmengevaluasi
hasil penilaian) 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan proses pembelajaran (Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, dan12
jam dengan
menilai hasil predikat baik menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian) 6
pembelajaran, 200 200 200 200 200 200 200
Melaksanakan proses bimbingan (Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
jam dengan
menilai hasilpredikat baikmenganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan) 150
bimbingan, 150 150 150 150 150 150 150
peserta didik dengan hasil baik
Melaksanakan tugas Kepala Sekolah Manajerial, Pengembangan kewirausahaan dan Supervisi kepada Guru 100 100 100 100 100 100 100
dan Tenaga Kependidikan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Wakil Kepala Sekolah 3 3 3 3 3 3 3
(50% dari AK Guru)
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Kepala Perpustakaan 10.5 9.5 20.25 19.5 29.75 29.75 29.5
(50% dari AK Guru)
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Kepala Laboratorium 5.25 4.75 10.125 9.75 14.875 14.875 14.75
(50% dari AK Guru)
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Pembimbing Khusus (5% 2.625 2.375 5.0625 4.875 7.4375 7.4375 7.375
dari AK Guru) tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Wali Kelas (5% dari AK
Melaksanakan 10.5 9.5 20.25 19.5 29.75 29.75 29.75
Guru)
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai Penyusun kurikulum 10.5 9.5 20.25 19.5 29.75 29.75 29.75
pada satuan pendidikan
Melaksanakan tugas lain(2%
yangdari AK Guru)
relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai pengawas penilaian dan 5.25 4.75 10.125 9.75 14.875 14.875 14.75
evaluasi terhadap
Melaksanakan proses
tugas dan hasil
lain yang belajar
relevan (2% fungsi
dengan dari AKsekolah/madrasah
Guru) --> sebagai pembimbing guru pemula 5.25 4.75 10.125 9.75 14.875 14.875 14.75
dalam program induksi (5% dari AK Guru)
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai pembimbing siswa dalam 5.25 4.75 10.125 9.75 14.875 14.875 14.75
kegiatan ekstrakurikuler
Melaksanakan tugas lain(2%
yangdari AK Guru)
relevan dengan fungsi sekolah/madrasah --> sebagai pembimbing pada 0.525 0.475 1.0125 0.975 1.4875 1.4875 1.475
penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif (2% dari AK Guru) 0.525 0.475 1.0125 0.975 1.4875 1.4875 1.475
Mengikuti diklat fungsional lamanya lebih dari 960 jam 0.21 0.19 0.405 0.39 0.595 0.595 0.59
Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 641 s.d 960 jam 0.21 0.19 0.405 0.39 0.595 0.595 0.59
Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 481 s.d 640 jam 0.525 0.475 1.0125 0.975 1.4875 1.4875 1.475
Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 181 s.d 480 jam 0.21 0.19 0.405 0.39 0.595 0.595 0.59
Mengikuti diklat fungsional lamanya antara 81 s.d 180 jam 0.21 0.19 0.405 0.39 0.595 0.595 0.59
Mengikuti diklat fungsional
Mengikuti kegiatan lamanya
kolektif guru: antara 30
Lokakarya s.dkegiatan
atau 80 jam bersama (KKG) untuk penyusunan perangkat 15 15 15 15 15 15 15
kurikulum dan
Mengikuti atau kolektif
kegiatan pembelajaran
guru: Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, koloqium dan diskusi panel) 15 15 15 15 15 15 15
sebagai pembahas pada kegiatan ilmiah
Mengikuti kegiatan kolektif guru: Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, koloqium dan diskusi panel) 6 6 6 6 6 6 6
sebagai peserta pada kegiatan ilmiah 3 3 3 3 3 3 3
Mengikuti kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru 2 2 2 2 2 2 2
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah 1 1 1 1 1 1 1
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
Menjadi pemrasaran/naradalam
diterbitkan/dipublikasikan sumberbentuk
pada buku
koloqium atau dan
berISBN diskusi ilmiah secara nasional atau telah lulus dari
diedarkan 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15
penilaian BSNP
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
diterbitkan/dipublikasikan
Membuat karya tulis berupa dalam majalah/jurnal
laporan ilmiahpada
hasil penelitian tingkat nasional
bidang yang terakreditasi
pendidikan di sekolahnya, 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan
Membuat karya tulis berupa dalam majalah
laporan hasililmiah tingkat
penelitian kabupaten/kota.
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
sekolahnya,
Membuat disimpan
makalah di perpustakaan
berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
pendidikannya,
Membuat artikeltidak ilmiahditerbitkan,
Populer didisimpan diperpustakaan
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya 4 4 4 4 4 4 4
dimuat di media massa tingkat nasional
Membuat artikel ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya 3 3 3 3 3 3 3
dimuat
Membuat di media
artikel massa tingkatbidang
ilmiah dalam provinsi (koran daerah)
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan 2 2 2 2 2 2 2
dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan 1 1 1 1 1 1 1
dimuat di jurnal
Membuat artikeltingkat nasional
ilmiah dalam yang pendidikan
bidang tidak terakreditasi/tingkat provinsi pada satuan pendidikannya dan
formal dan pembelajaran 4 4 4 4 4 4 4
dimuat di jurnal tingkat lokal (Kabupaten/Kota/sekolah/madrasah dsbnya) 2 2 2 2 2 2 2
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul yang lolos penilaian oleh BSNP 2 2 2 2 2 2 2
Membuat buku pelajaran
Membuat buku pelajaran per
per tingkat/buku
tingkat/buku pendidikan
pendidikan per
per judul
judul yang
yang yang
yang dicetak
dicetak oleh
oleh penerbit
penerbit tetapi
dan ber-ISBN
belum 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
ber-ISBN
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester yang digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan dari 2 2 2 2 2 2 2
Dinas Pendidikan
Membuat Provinsi
modul/diktat pembelajaran per semester yang digunakan di tingkat Kota/Kabupaten dengan 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten 1 1 1 1 1 1 1
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester yang digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 6 6 6 6 6 6 6
Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN 3 3 3 3 3 3 3
Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN 1 1 1 1 1 1 1
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Membuat buku pedoman guru 1 1 1 1 1 1 1
Menemukan teknologi tepat guna kategori kompleks 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
Menemukan teknologi tepat guna kategori sederhana 3 3 3 3 3 3 3
Menemukan/menciptakan karya seni kategori kompleks 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Menemukan/menciptakan karya seni kategori sederhana 1 1 1 1 1 1 1
Membuat alat pelajaran kategori kompleks 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Membuat alat pelajaran kategori sederhana 4 4 4 4 4 4 4
Membuat alat peraga kategori kompleks 2 2 2 2 2 2 2
Membuat alat peraga kategori sederhana 4 4 4 4 4 4 4
Membuat alat pratikum kategori kompleks 2 2 2 2 2 2 2
Membuat alat pratikum kategori sederhana 2 2 2 2 2 2 2
Mengikuti kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional 1 1 1 1 1 1 1
Mengikuti kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi 2 2 2 2 2 2 2
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya: Doktor (S-3) 1 1 1 1 1 1 1
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya: Pascasarjana (S-2) 4 4 4 4 4 4 4
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya: Sarjana (S-1) 2 2 2 2 2 2 2
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya 1 1 1 1 1 1 1
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah 1 1 1 1 1 1 1
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat nasional 15 15 15 15 15 15 15
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai pengurus aktif 10 10 10 10 10 10 10
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota aktif 5 5 5 5 5 5 5
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai pengurus aktif 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai anggota aktif 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
Menjadi tim penilai angka kredit 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08
Menjadi tutor/pelatih/instruktur 1 1 1 1 1 1 1
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 30 (tiga puluh tahun) 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 20 (dua puluh tahun) 1 1 1 1 1 1 1
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya 10 (sepuluh tahun) 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75
Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04
0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04
3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
04 Januari s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI

I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Tiap 10
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 7.13 95 100 12 Bulan - 7.13 90 95 6 Bulan - 239.74 79.91
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum : Kompleks Tk.1 0.90 3 100 12 Bulan - 0.90 3 85 6 Bulan - 235.00 78.33
Kasus Kasus
Tiap 10 Tiap 10
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik : Kompleks Tk.II 2.00 5 100 12 Bulan - 2.00 5 95 6 Bulan - 245.00 81.67
Kasus Kasus
Tiap 10 Tiap 10
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 3.75 25 100 12 Bulan - 3.15 21 95 6 Bulan - 229.00 76.33
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Tk.1 Sedang 1.76 8 100 12 Bulan - 1.54 7 95 6 Bulan - 232.50 77.50
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tk.1 Sedang 12.10 55 100 12 Bulan - 10.56 48 95 6 Bulan - 232.27 77.42
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.60 1 100 12 Bulan - 0.60 1 85 6 Bulan - 235.00 78.33
Kasus Kasus
Tiap 10 Tiap 10
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 7.20 12 100 12 Bulan - 6.60 11 95 6 Bulan - 236.67 78.89
Kasus Kasus
Tiap 10 Tiap 10
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3.60 45 100 12 Bulan - 24.00 40 95 6 Bulan - 233.89 77.96
Kasus Kasus
Tiap 10 Tiap 10
10 Menguji kesehatan 2.50 25 100 12 Bulan - 0.88 22 95 6 Bulan - 233.00 77.67
Pasien Pasien
II. UNSUR PENUNJANG

1 Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/Studi Banding-Lapangan 3.00 1 Laporan 100 12 Bulan - 3 1 Laporan 100 6 Bulan - 250.00 83.33

60.355

78.85
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Serang30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP. 197010141996032003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

NIP : 197911142010012010

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

1 04 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021

Juni 2021
78.85 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 Baik

Integritas = 91.00 Sangat Baik PEJABAT PENILAI

Komitmen = 82.00 Baik

Disiplin = 80.50 Baik

Kerjasama = 81.50 Baik Hj. TETI MULYATI, S.ST

Kepemimpinan = NIP. 197010141996032003

Jumlah = 416

Nilai Rata-rata = 83.20 Baik

 82.00

max 100 82.00

min 76 82.00

81.00

82.00
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 04 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

b. NIP 197911142010012010

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj. TETI MULYATI, S.ST

b. NIP 197010141996032003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan UPTD Puskesmas Kilasah

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes

b. NIP 197001222003121005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.1 ( IV/b )

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 78.85 X 60% 47.31

1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

2. Integritas 91 Sangat Baik

3. Komitmen 82 Baik

4 Disiplin 81 Baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 Baik

6. Kepemimpinan

Jumlah 416

Nilai Rata-rata 83.20 Baik

Nilai Perilaku kerja 83.20 X 40% 33.28

80.59
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal .......................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .......................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal .......................................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 5 Juli 2021

PEJABAT PENILAI

Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197010141996032003

10. DITERIMA TANGGAL, 7 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

NIP. 198108152006042011

11. DITERIMA TANGGAL, 12 Juli 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes

NIP. 197001222003121005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. Sasaran Kinerja Pegawai 93.87

B. Perilaku Kerja Pegawai 99.77

NILAI PRESTASI KERJA

96.23
(60% Nilai SKP + 40% Nilai perilaku Kerja)

Serang, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197911142010012010 NIP. 197010141996032003
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2021
DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

JANGKA WAKTU PENILAIAN 1 Juli s.d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA
b. NIP. : 197911142010012010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)

d. Jabatan : Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj. TETI MULYATI, S.ST
b. NIP. : 197010141996032003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. (III/d)
d. Jabatan : UPTD Puskesmas Kilasah
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes
b. NIP. : 197001222003121005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1 ( IV/b )
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
4 Tanggal SKP : 1 Juli 2021
5 Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021
6 Tanggal Keberatan dari PNS (jika :-
ada)

7 Tanggal Tanggapan Pejabat Penilai : -

atas Keberatan
8 Tanggal Keputusan Penilai Atas : -
Keberatan
9 Tanggal Dibuat : 10 Januari 2022
10 Tanggal Diterima PNS : 14 Januari 2022
Tanggal
11 Penilai Diterima Atasan Pejabat : 17 Januari 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Dinas Kesehatan Periode Penilaian: 1 Juli s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL
Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. (III/d)
RUANG
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/

NO UNIT KERJA / ORGANISASI
RENCANA KINERJA AK ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 5 0.375
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah spesialis konsultan Pasien
Kabupaten/Kota 0.075 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
2 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan tindakan khusus medik gigi dan Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Kasus 1 0.3
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut oleh dokter gigi umum : Kompleks Tk.1 Kasus
Kabupaten/Kota 0.300 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
3 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan tindakan khusus medik gigi dan Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Kasus 3 1.2
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut spesialistik : Kompleks Tk.II Kasus
Kabupaten/Kota 0.400 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
4 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan tindakan khusus medik gigi dan Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 5 0.75
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut spesialistik konsultan Pasien
Kabupaten/Kota 0.150 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
5 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan tindakan darurat medik gigi dan Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 1 0.22
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut Tk.1 Sedang Pasien
Kabupaten/Kota 0.220 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
6 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 7 1.54
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Tk.1 Sedang Pasien
Kabupaten/Kota 0.220 Kualitas Keseuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
7 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan Kuantitas Laporan 1 Laporan 0.6
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut
Kabupaten/Kota 0.600
 7 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah mulut
Kabupaten/Kota 0.600 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
8 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 1 0.04
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah rawat jalan Pasien
Kabupaten/Kota 0.040 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
9 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Kasus 5 0.4
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kasus
Kabupaten/Kota 0.080 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
10 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Menguji kesehatan Tiap 10
Kuantitas Tiap 10 Pasien 3 0.3
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Pasien
Kabupaten/Kota 0.100 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
11 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/ Kuantitas Laporan 1 Laporan 3
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Studi Banding-Lapangan
Kabupaten/Kota 3.000 Kualitas Kesesuaian 100 %
Waktu Bulan 6 Bulan
\

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197911142010012010 NIP. 197010141996032003

7.13

3.75

2.50

Err:509

Err:509

0
0

0
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

#REF! Periode Penilaian:

1 Juli - 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan
OUTPUT
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT ANGKA KREDIT
BUTIR KEGIATAN
(1) (2) (3) (4) (5) TULISAN
A. KINERJA UTAMA WARNA
1 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan MERAH
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis PERLU
0.38
konsultan DIINPUT
ULANG, ITU
2 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan PUNYA
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh GURU.
0.30
dokter gigi umum : Kompleks Tk.1

3 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
1.200
spesialistik : Kompleks Tk.II

4 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
0.75
spesialistik konsultan

5 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Tk.1
0.22
Sedang

6 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tk.1
1.54
Sedang

7 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.60

8 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
0.04
jalan

9 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.400
 10 Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Melakukan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Menguji kesehatan 0.300

UNSUR PENUNJANG

1 Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/Studi Banding-Lapangan Seminar/Lokakarya/Konferensi/Simposium/Studi Banding-Lapangan

Dokumen 3.000

B. KINERJA TAMBAHAN

1 -

Serang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai,

Hj. TETI MULYATI, S.ST drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

NIP. 197010141996032003 NIP. 197911142010012010
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

Dinas Kesehatan Periode Penilaian 1 Juli - 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUA Penata Tk. (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR CAPAIAN RENCANA KINERJA
CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/ UNIT KERJA / RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET REALISASI KATE NILAI TER-
AK AK IKI CAPAIAN IKI NILAI
ORGANISASI INDIVIDU GORI TIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan pelayanan medik gigi dan Kuantitas Laporan Tiap 10 Tiap 10
5 5 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP mulut spesialis konsultan Pasien Pasien
0.075 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.38 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
2 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan tindakan khusus medik Kuantitas Rumusan Tiap 10 Tiap 10
1 1 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP gigi dan mulut oleh dokter gigi Kasus Kasus
Rujukan Tingkat Daerah umum : Kompleks Tk.1 0.3 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.3 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
3 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan tindakan khusus medik Kuantitas Rencana Tiap 10 Tiap 10
3 3 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP gigi dan mulut spesialistik : Kasus Kasus
Rujukan Tingkat Daerah Kompleks Tk.II 0.4 Kualitas Kesesuaian 100 % 1.2 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
4 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan tindakan khusus medik Kuantitas Tindakan Tiap 10 Tiap 10
5 5 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP gigi dan mulut spesialistik konsultan Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah 0.15 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.75 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
5 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan tindakan darurat medik Kuantitas Kegiatan Tiap 10 Tiap 10
1 1 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP gigi dan mulut Tk.1 Sedang Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah 0.220 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.22 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
6 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan pemulihan fungsi gigi Kuantitas Kali Tiap 10 Tiap 10
1 1 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP dan mulut Tk.1 Sedang Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah Kualitas Keseuaian 100 % 100 % 100% BAIK
Kabupaten/Kota 0.220 0.4 BAIK 100 100
Waktu Bulan
6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK

7 Melakukan Penyediaan Layanan Melakukan penyuluhan kesehatan Kuantitas Kali Tiap 10 Tiap 10
7 7 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP gigi dan mulut Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah 0.600 Kualitas Keseuaian 100 % 2.8 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
8 Melakukan Penyediaan Layanan Membuat catatan medik gigi dan Kuantitas Kali Tiap 10 Tiap 10
1 1 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP mulut pasien rawat jalan Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah 0.040 0.4 BAIK 100 100
Kabupaten/Kota
 8 Melakukan Penyediaan Layanan Membuat catatan medik gigi dan
Kesehatan untuk UKM dan UKP mulut pasien rawat jalan
Rujukan Tingkat Daerah 0.040 Kualitas Keseuaian 100 % 0.4 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
9 Melakukan Penyediaan Layanan Melayani atau menerima konsultasi Kuantitas Kali Tiap 10 Tiap 10
7 7 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP dari dalam Pasien Pasien
Rujukan Tingkat Daerah 0.080 Kualitas Keseuaian 100 % 1.54 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
10 Melakukan Penyediaan Layanan Menguji kesehatan Kuantitas Kali Tiap 10 Tiap 10
5 5 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP Kasus Kasus
Rujukan Tingkat Daerah 0.100 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.2 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK
11 Melakukan Penyediaan Layanan Seminar/Lokakarya/Konferensi/ Kuantitas Aktifitas 1 Laporan 1 Laporan 100% BAIK
Kesehatan untuk UKM dan UKP Simposium/Studi Banding-Lapangan
Rujukan Tingkat Daerah 3.000 Kualitas Kesesuaian 100 % 0.8 100 % 100% BAIK BAIK 100 100
Kabupaten/Kota Waktu Bulan 6 Bulan 6 Bulan 100% BAIK

B. KINERJA TAMBAHAN

1 -

NILAI AKHIR SKP 100

AK 8.985
KETERANGAN
PEJABAT PENILAI
(Opsional)

Serang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197010141996032003
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d. DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 BAIK

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI

1 Orientasi Pelayanan 91.00 BAIK

2 Inisiatif Kerja 90.00 BAIK

3 Komitmen 91.00 BAIK

4 Kerjasama 90.00 BAIK

5 Kepemimpinan

NILAI KINERJA PEGAWAI 97.15 BAIK

C. Ide Baru

NILAI AKHIR 97.15 BAIK

Salatiga, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197911142010012010 NIP. 197010141996032003
max 120
min 90
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 4 Januari s.d. 31 Desember 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

b. NIP 197911142010012010

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj. TETI MULYATI, S.ST

b. NIP 197010141996032003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan UPTD Puskesmas Kilasah

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes

b. NIP 197001222003121005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.1 ( IV/b )

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 X 70% 70.00

1. Orientasi Pelayanan 91 BAIK

2. Inisiatif Kerja 90 BAIK

3. Komitmen 91 BAIK

4. Kerjasama 90 BAIK
Perilaku
b. Kerja
Pegawai
5. Kepemimpinan

Jumlah 362

Nilai Rata-rata 90.50 BAIK

Nilai Perilaku kerja 90.50 X 30% 27.15

97.15
Nilai Prestasi Kerja
BAIK

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal .......................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .......................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal .......................................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 10 Januari 2022

PEJABAT PENILAI

Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197010141996032003

10. DITERIMA TANGGAL, 14 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA

NIP. 197911142010012010

11. DITERIMA TANGGAL, 17 Januari 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes

NIP. 197001222003121005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA NAMA Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP 197911142010012010 NIP 197010141996032003
PANGKAT/GOL RUANG Pembina (IV/a) PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah JABATAN UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL INTEGRASI
31 Desember 2021
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 116.54

JULI - DESEMBER 97.15

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 106.8

PREDIKAT BAIK

Serang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197911142010012010 NIP. 197010141996032003
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
TAHUN 2021 4 Januari s.d. 31 Desember 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA
NIP : 197911142010012010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Dokter Gigi Madya UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Hj. TETI MULYATI, S.ST
NIP : 197010141996032003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. (III/d)
JABATAN : UPTD Puskesmas Kilasah
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes
NIP : 197001222003121005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.1 ( IV/b )
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 108.27
NILAI PERILAKU KERJA : 98.46
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 105.33
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.33
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 69.34
FUNGSIONAL) belum conect
5 PERMASALAHAN
-
6 REKOMENDASI
-
7 KEBERATAN
-
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
-
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
-

Serang, 14 Januari 2022 Serang, 10 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

drg. NELLY MIAROLLI SURYA NILA Hj. TETI MULYATI, S.ST

NIP. 197911142010012010 NIP. 197010141996032003

Serang, 17 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. AHMAD HASANUDDIN, MM.Kes

NIP. 197001222003121005
 Jan-Jun 21 Jul-Des 21 AK
116.54 100.00 60.355
99.77 97.15 8.985

belum conect