SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………

Selama menjadi siswa SMP Negeri 2 Ciawi dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan belajar dengan rajin, penuh semangat dan tidak akan pernah bolos
2. Akan melaksanakan aturan dan mematuhi tata tertib yang berlaku di Sekolah ini
3. Akan menjaga nama baik, pribadi, keluarga dan sekolah
4. Tidak akan membawa Hand Phone (HP) dalam bentuk apapun (kamera ataupun non
kamera)

Apabila saya melanggar atau tidak mematuhi atauran / tata tertib, maka saya sanggup
menerima sangsi yang berlaku di sekolah ini, dan bersedia untuk dikembalikan pada orang tua
saya.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : .........................2015

Mengetahui : Siswa Yang Bersangkutan,

Orang tua / Wali Siswa,

Materai 6000

( ……………………..….) ( ……………..……………….)

Catatan :
Diisi dengan huruf kapital
Diisi terlebih dahulu, dtempel materai, ditandatangani lalu di copy 3 x
Khusus pelanggaran membawa HP, 1x ketahuan membawa HP ke sekolah akan diperingatkan
dan apabila membawa yang ke 2 kalinya, maka HP tersebut akan disita dan dikembalikan
setelah siswa tersebut lulus atau pindah dari SMPN 2 Ciawi Kab. Bogor