SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI SANTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nur Aziz

Tempat, tanggal lahir (umur) : Tasikmalaya 5 maret 1978
Pekerjaan : Pedagang
Alamat Tinggal : Jl. Kolonel abdul saleh no.79 cicurug ozo Kota Tasikmalaya
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Nomor HP : 085223028585

Sebagai
OrangTua/WaliSiswadari:
Nama Peserta Didik
Tempat, tanggal lahir (umur)
Jenis Kelamin
Nomor Induk / NISN
Kelas
Alamat Tinggal
: M Zaky Fauzan Azis
: 12 November 2005 (15tahun)
: Laki - Laki
: ………………………………………………………………………………..
: IX B
: Jl. Kolonel abdul saleh no.79 cicurug ozo Kota Tasikmalaya
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Dengan ini MENYATAKAN :

Untuk orang tua/wali siswa yang mengizinkan PTM, ceklist di kolom ini.
MENYETUJUI dan MENGIZINKAN anak kami untuk melaksanakan dan mengikuti kegiatan
pembelajaran tatap muka (PTM) di Pesantren Amanah Muhammadiyah dengan ketentuan:
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di pesantren, Saya orang tua tidak berkeberatan anak
kami mengikuti semua protokol kesehatan yang ditetapkan dan akan mematuhinya;
b. Apabila terjadi resiko yang tidak diharapkan terhadap anak kami, Saya orang tua tidak akan
menyalahkan atau menuntut pihak pengelola pesantren atau pihak manapun, dan bersedia melakukan
isolasi sesuai ketentuan yang berlaku, serta bersedia melanjutkan pembelajaran di rumah (BDR) baik
melalui moda daring (online) maupun luring (offline) sesuai kebijakan pesantren.

Untuk orang tua/wali siswa yang tidak mengizinkan PTM, ceklist di kolom ini.
TIDAK MENYETUJUI dan TIDAK MENGIZINKAN anak kami untuk melaksanakan dan mengikuti
kegiatan pembelajaran tatap muka (PTM) di Pesantren Amanah Muhammadiyah dengan ketentuan:
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di pesantren, Saya orang tua bersedia
mendampingi dan memfasilitasi anak kami untuk tetap melaksanakan pembelajaran di rumah
(BDR) baik melalui moda daring (online) maupun luring (offline) sesuai kebijakan pesantren;
b. Saya orang tua bersedia mendampingi dan memfasilitasi anak kami melaksanakan pembelajaran
dan menyelesaikan tugas-tugas atau laporan pembelajaran sesuai kebijakan pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan pihak manapun dan sebagai bentuk
dukungan kami terhadap pelaksanaan proses pembelajaran selama masa pandemiCovid-19 di Pesantren Amanah
Muhammadiyah Kota Tasikmalaya

………………….., ………………… 20.....

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

………………………………………