SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Alumni : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Kelas Terakhir : ……………………………………………………..
SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu
Alamat Rumah : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
No. HP/WA : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk :

1) Mengikuti Kegiatan Penyerahan Ijazah dan Pengalungan Medali Alumni SMK Negeri 1
Gantar Kabupaten Indramayu Angkatan ke-14 Tahun Pelajaran 2019/2020 sesuai jadwal
yang diatur oleh panitia, dalam kondisi sehat (tidak sakit) dan sesuai protokol kesehatan
pencegahan wabah Covid-19;
2) Hadir di SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu sesuai ketentuan, mengenakan
masker, siap diperiksa suhu tubuhnya, mencuci tangan, dan tidak membawa handphone
(HP) dan alat komunikasi lainnya ke dalam lingkungan sekolah;
3) Menjaga nama baik SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu dengan tidak
mengunggah (upload) foto atau video dalam bentuk apapun dalam media sosial, baik
sebelum, sesaat, maupun setelah Kegiatan Penyerahan Ijazah dan Pengalungan Medali
Alumni dilakukan;
4) Tidak menuntut pihak Panitia dan SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu bilamana
di kemudian hari saya sakit karena ikut menghadiri Kegiatan Penyerahan Ijazah dan
Pengalungan Medali Alumni SMK Negeri 1 Gantar Kabupaten Indramayu Angkatan ke-
14 Tahun Pelajaran 2019/2020; dan
5) Menerima sanksi jika saya melanggar pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Indramayu, ……… Agustus 2020

Orang Tua/Wali Alumni, Yang Membuat Pernyataan,

……………………………….….. ……………………………….…..
(Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan)