SURAT PERNYATAAN *

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................
No Tlp. rumah/HP. : .........................................................................................

Selaku Penanggung Jawab*) dari anak s,

yaitu:

Nama : .........................................................................................
Tempat, tgl. Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mendukung program SMAN 24
Kabupaten Tangerang serta sanggup mengarahkan anak saya untuk mentaati peraturan-peraturan yang
berlaku di SMAN 24 Kabupaten Tangerang, diantaranya sebagai berikut:

1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di
SMAN 24 Kabupaten Tangerang
2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan
sebagai pengembangan diri anak saya
3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMAN 24
Kabupaten Tangerang.
4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Tenaga pendidik dan Kependidikan.
5. Tidak melibatkan masalah politik,yang menggangu penyelenggraan pendidikan di SMAN 24
Kabupaten Tangerang.
6. Apabila anak saya melanggar Peraturan dan Tata Tertib Sekolah maka bersedia untuk menerima
sanksi dari sekolah, diantara sanksi tersebut adalah :
a. Hukuman yang mendidik dari sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan tanpa dipaksa
oleh siapapun.

Dibuat di : Taangerang
Pada tanggal : ………Juli 2020

Orang tua / wali siswa,

Materai
6.000

(………………………………………..)
*) coret yang tak perlu