SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertada tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Adalah benar orang tua dari :

Nama :

Kelas :

Sekolah :

Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan Supporter pada Event DBL (Developmental Basketball
League) Honda Kaltim 2024 dari tanggal 19-26 Januari 2024 di GOR Kadrie Oening Sempaja
Kalimantan Timur, dan sanggup memenuhi segala konsekuensi sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti KBM dan Tugas yang tertinggal selama pelaksanaan lomba.
2. Jika terjadi sesuatu akan di bicarakan secara musyawarah.
3. Tidak menuntut ke sekolah jika terjadi insiden / sesuatu dan lain hal yang tidak di inginkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan jika poin 1 anak saya langgar maka anak saya bersedia
untuk mendapatkan konsekuensi sesuai dengan kesepakatan oleh wali kelas.

Balikpapan, … Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Wali Kelas, Orang Tua Murid,

(……………………………………………) (……………………………………………)

Catatan :

1.Dilarang membara Rokok/Vape/Pod/Korek

2.Dilarang membawa senjata tajam

3.Diwajibkan membawa tumbler