SURAT SEHAT ROHANI

CALON KETUA / WAKIL KETUA OSIS

SMK NEGERI 1 AMPANA TETE MASA BAKTI 2024/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Guru Pendidikan Agama SMK Negeri 1 Ampana Tete

menerangkan bahwasanya :
Nama :
NISN :
Kelas :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Selama pengawasan kami, orang yang bersangkutan di atas sehat rohani dan tidak memiliki
penyakit kejiwaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keadaan sampai
hari ini dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ampana Tete, Januari 2024

Guru Pendidikan Agama,

( .........................................................)
 SURAT KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Mendaftar sebagai : Ketua OSIS / Wakil Ketua OSIS *(pilih salah satu)
Nama Orang Tua :
Menyatakan kesanggupan dalam :
1. Berkelakuan baik dan sopan santun
2. Dapat menjadi tauladan dan memiliki sikap jujur
3. Inovatif, kreatif
4. Berani mengambil keputusan, bertanggung jawab
5. Bijaksana dalam menyelesaikan masalah dan memiliki jiwa kepemimpinan

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.

Hormat saya,

(.................................................. )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEROKOK DAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :

Kelas :

Mencalonkan sebagai :

Menyatakan bahwa saya TIDAK MEROKOK DAN TERBEBAS DARI NARKOBA.

Apabila saya terpilih Sebagai Ketua/Wakil Ketua OSIS SMK Negeri 1 Ampana Tete Masa

Bakti 2024/2025 dan saya merokok atau memakai narkoba, saya bersedia mengundurkan diri.

Ampana Tete, Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

(...................................................)