NOMOR KUISIONER

KUISIONER
JARING ASPIRASI MASYARAKAT INDONESIA JANUARI 2024
WAWANCARA DILAKUKAN DENGAN PERLAHAN, TIDAK TERBURU BURU, CIPTAKAN SUASANA
SANTAI AGAR RESPONDEN DAPAT MEMIKIRKAN DENGAN BAIK JAWABAN JAWABANNYA.

JAGA NETRALITAS DAN KERAHASIAAN SURVEI

INFORMASI UMUM SURVEY

NAMA RESPONDEN : ……………………… PROV : ……………………… KOKAB : ……………………………

KECAMATAN : ................………………………… KELURAHAN/DESA : ..........................................................

SURVEYOR :
RW : .... RT : .... NO RUMAH : ...... NOMOR HP : ........................... ...........................

PILPRES

1 Jika Pemilu Legislatif (PILEG) diadakan Saat ini, Partai apakah yang akan anda pilih?

……………………………………………………………………………
2 Sebelum survei ini, Apakah Anda pernah mendengar/ tidak ada PARTAI BARU yang bernama…….?

1 = Ya, Pernah 2 = Tidak

1. PARTAI BURUH 3. PARTAI UMMAT

2. GELORA (GELOMBANG RAKYAT INDONESIA)

3 Tolong Sebutkan berapa nomer urut Partai Gelora atau Gelombang Rakyat Indonesia?
TUNJUKKAN DAFTAR PARTAI POLITIK

4 Jika PEMILU LEGISLATIF dilakukan saat ini, partai apa yang akan anda pilih ?

5 Tolong anda Anda Sebutkan 1 alasan utama, mengapa anda memilih Partai Tersebut ?
JIKA ADA YANG MENJAWAB KINERJANYA BAGUS/TERBUKTI, AMANAH, VISI MISI YANG SESUAI, PEDULI,
TEGAS, TANYAKAN LAGI, DALAM HAL APA? JIKA DISEBUTKAN TOKOHNYA BAGUS, TANYA SIAPA
TOKOH YANG DIMAKSUD? TETAPI JAWABAN AWAL TETAP DI TULIS.

...................................................................
6 Saat PEMILU tahun 2019 lalu, anda pilih partai apa ? ……………………………………………

7 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) yang paling anda ingat di sekitar rumah
anda?
......................................................................................................

1
8 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) yang paling anda ingat di
sekitar rumah anda?
......................................................................................................

9 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) yang paling anda ingat sekitar
rumah anda?
......................................................................................................

10 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Golongan Karya (GOLKAR) yang paling anda ingat sekitar rumah
anda?
......................................................................................................

11 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Nasional Demokrat (NASDEM) yang paling anda ingat sekitar rumah
anda?
......................................................................................................
12 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Keadilan Sejahtera (PKS) yang paling anda ingat sekitar
rumah anda?
......................................................................................................

13 Tolong Sebutkan apa kegiatan Partai Gelombang Rakyat Indonesia (GELORA)yang paling anda ingat
sekitar rumah anda?
......................................................................................................

PILPRES

TUNJUKKAN DAFTAR PASANGAN 1

15 Jika Pemilihan Presiden dilakukan saat ini, Dari daftar pasangan berikut ini, siapakah yang akan anda pilih
menjadi Presiden dan Wakil Republik Indonesia ?
1 Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar 3 Ganjar Pranowo – Mahfud MD
2 Prabowo Subianto – Gibran Rakabuming Raka 4 Tidak Tahu/Tidak Jawab

16 Tolong anda Anda Sebutkan 1 alasan utama, mengapa anda memilih Pasangan Tersebut ?
JIKA ADA YANG MENJAWAB KINERJANYA BAGUS/TERBUKTI, AMANAH, VISI MISI YANG SESUAI,
PEDULI,TEGAS, TANYAKAN LAGI, DALAM HAL APA? TETAPI JAWABAN AWAL TETAP DI TULIS.

..................................................................

17 Pada Pilpres 2019 lalu anda pilih siapa?...............................................................................................

2
 TUNJUKKAN DAFTAR PASANGAN 2
18 Jika Pemilihan Presiden dilakukan saat ini, Dari daftar pasangan berikut ini, siapakah yang akan anda pilih
menjadi Presiden dan Wakil Republik Indonesia ?
1 Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar 2 Prabowo Subianto – Gibran Rakabuming Raka
3 Tidak Tahu/Tidak Jawab

TUNJUKKAN DAFTAR PASANGAN 3

19 Jika Pemilihan Presiden dilakukan saat ini, Dari daftar pasangan berikut ini, siapakah yang akan anda pilih
menjadi Presiden dan Wakil Republik Indonesia ?
1 Anies Baswedan – Muhaimin Iskandar 2 Ganjar Pranowo – Mahfud MD
3 Tidak Tahu/Tidak Jawab

TUNJUKKAN DAFTAR PASANGAN 4

20 Jika Pemilihan Presiden dilakukan saat ini, Dari daftar pasangan berikut ini, siapakah yang akan anda pilih
menjadi Presiden dan Wakil Republik Indonesia ?
1 Prabowo Subianto – Gibran Rakabuming Raka 2 Ganjar Pranowo – Mahfud MD
3 Tidak Tahu/Tidak Jawab

21 Hingga saat ini apakah anda sangat puas, puas, Tidak puas, atau sangat tidak puas
dengan kinerja Joko Widodo Selaku Presiden Republik Indonesia SAAT INI ?
1. Sangat Puas 3. Kurang Puas
2. Cukup Puas 4. Tidak Puas 5. Tidak tahu/tidak jawab

ISU ISU POPULER

22 Apakah anda Pernah Melihat Iklan Partai Gelora di Televisi? 1. Ya 2. Tidak

23 Apakah anda Pernah Melihat Iklan Partai Gelora di Instagram? 1. Ya 2. Tidak

24 Saat melihat iklan Partai Gelora di Instagram, Apa yang terlintas di benak anda? .........................................

25 Apakah anda Pernah Melihat Baliho atau Spanduk Partai Gelora? 1. Ya 2. Tidak

INFORMASI UMUM RESPONDEN

26 Umur responden : ...............................................

27 Jenis kelamin: 1 = Laki-laki 2 = Perempuan

28 Apakah agama anda?

1 = Islam 3 = Protestan 5 = Budha

2 = Katolik 4 = Hindu 6 = Konghuchu 7 = Lainnya, Sebutkan ................

3
29 Pendidikan terakhir?
1 = Tidak tamat SD 3 = Tamat SMP / Tsanawiyah 5 = Tamat Diploma / S1 / S2 / S3
2 = Tamat SD / Ibtidaiyyah 4 = Tamat SMU / SMK / Aliyah

30 Berapa Rata-rata Pengeluaran Keluarga Bapak/Ibu per Bulan :

1 = Kurang dari Rp. 750.000 3 = Rp. 1.500.000 – Rp. 3.750.000 5 = Lebih dari 7.000.000
2 = Rp 750.000 - Rp 1.500.000 4 = Rp 3.750.000- Rp 7.000.000

31 Pekerjaan :

1. Ibu rumah tangga 6. Buruh kasar / Pembantu 11. PNS

2. Pencari kerja (Pengangguran) 7. Wiraswasta 12. Guru
3. Petani 8. Pegawai Swasta 13. Dosen
4. Nelayan 9. Pengurus RT / RW 14. Pegawai Desa / Kelurahan
5. Pedagang 10. Profesional / Profesi 15. Lainnya,TULISKAN.............................

32 Suku anda apa ?

1. Jawa 2. Sunda 3. Batak 4. Madura 5. Betawi 6.Minangkabau 7. Bugis / Makassar

8. Melayu 9. Banten 10. Banjar 11. Aceh 12. Bali 13. Sasak 14. Dayak

15. Cina 16. Papua 17. Timor 18. Maluku 19. Minahasa 20. Lainnya, Sebutkan …...................

TUNJUKKAN DAFTAR ORMAS

33 Diantara daftar Organisasi Masyarakat / ORMAS Berikut ini, Mana yang anda ikuti, baik sebagai pengurus
Ataupun hanya sebagai simpatisan saja ?