SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Riewanda Clarissa Juana Putri
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 18 Juni 2008
Agama : Islam
Sekolah : SMP Maarif NU Pandaan
Alamat saat ini : Griya Karangjati Permai No. 20 RT 08 RW 10 Pandaan
Telepon / HP : 085692289030
Nama Orang Tua/Wali : Iwan Basuki
Alamat Orang Tua/Wali : Griya Karangjati Permai No. 20 RT 08 RW 10 Pandaan
Telepon/HP Orang Tua/Wali :
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba menulis Karya Tulis Ilmiah ini atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh panitia
lomba menulis Karya Tulis Ilmiah. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya bersedia dikeluarkan atau didiskualifikasi.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara lomba menulis Karya Tulis Ilmiah.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 29 September 2022

Menyetujui: Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Keyza Hagai
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 15 Oktober 2008
Agama : Islam
Sekolah : SMP Maarif NU Pandaan
Alamat saat ini : Randupitu RT 01 RW 01
Telepon / HP : 089505991333
Nama Orang Tua/Wali : Handoko Teguh
Alamat Orang Tua/Wali :
Telepon/HP Orang Tua/Wali :
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba menulis Karya Tulis Ilmiah ini atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh panitia
lomba menulis Karya Tulis Ilmiah. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya bersedia dikeluarkan atau didiskualifikasi.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara lomba menulis Karya Tulis Ilmiah.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 29 September 2022

Menyetujui: Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Paulina Minka Jaddu
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Agustus 2009
Agama : Islam
Sekolah : SMP Maarif NU Pandaan
Alamat saat ini : Jl Juanda Perum Graha Pandaan RT RW Pandaan
Telepon / HP :
Nama Orang Tua/Wali : Li Fuchang
Alamat Orang Tua/Wali :
Telepon/HP Orang Tua/Wali :
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba menulis Karya Tulis Ilmiah ini atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh panitia
lomba menulis Karya Tulis Ilmiah. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya bersedia dikeluarkan atau didiskualifikasi.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara lomba menulis Karya Tulis Ilmiah.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandaan, 29 September 2022

Menyetujui: Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………………… ................................................