SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan :

1. Merokok di lingkungan sekolah.

2. Melibatkan pihak luar sekolah dalam menyelesaikan masalah pribadi di sekolah.
3. Membawa, menyimpan, mengedarkan, minuman keras, obat terlarang, senjata tajam
dan senjata api.
4. Mabuk karena meminum minuman beralkohol dan mengonsumsi NAPZA.
5. Melakukan tindakan kekerasan, mengancam, mengambil hak milik/barang orang lain.
6. Mengambil hak milik orang lain tanpa izin atau mencuri.
7. Berkelahi atau bentrok fisik dengan siswa sekolah lain atau sesama siswa SMA Yadika
3.
8. Memprovokasi dalam perkelahian.
9. Mengatasnamakan sekolah untuk melakukan tindakan tertentu yang dapat merusak
nama baik/citra sekolah.
10. Melawan guru, kepsek atau karyawan SMA Yadika 3.
11. Melakukan tindakan asusila, melakukan tindak kriminal dan mencemarkan nama
sekolah, tanpa seizin pihak sekolah.
12. Mengikuti atau mengadakan kegiatan di luar sekolah dengan membawa nama sekolah,
tanpa seizin pihak sekolah.
13. Melakukan tindakan perjudian atau sejenisnya dilingkungan sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh SMA Yadika 3.

Tangerang, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,-

................................................