SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya calon Peserta Didik SMA Negeri Jenggawah, tahun pelajaran
2021/2022:

1. Nama : .....................................................................
2.Tempat/ tanggal lahir : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ( coret salah satu )
4. Agama : .....................................................................
5. Nama Orang Tua : .....................................................................
6 Alamat orang tua : .....................................................................
7 Nomor Telepon / HP/ WA : .....................................................................
8. Nama Wali : .....................................................................
9. Alamat Wali : .....................................................................
10.Nomor Telepon / HP/ WA : .....................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik, saya

1. Akan rajin dan giat belajar serta disiplin.

2. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri,keluarga dan sekolah.
3. Akan mengikuti pendidikan agama ....................., sesuai agama yang saya anut.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib yang diberlakukan di SMA Negeri Jenggawah.
5. Siap menerima sanksi yang telah ditetapkan sekolah jika saya melanggar tata tertib sekolah.
6. Sanggup mengundurkan diri dari SMA Negeri Jenggawah jika saya terlibat dalam kegiatan geng,
klithih, tawuran, penyalahgunaan narkoba / pencemaran nama baik sekolah lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui/disetujui Orang Tua /Wali saya.

Jenggawah, ...... 2021

Mengetahui/ menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,

Materei 10.000

....................................... ...........................................
 BENTUK - BENTUK PELANGGARAN

A. SIKAP PERILAKU
No. Bentuk Pelanggaran
1. Tidak membawa buku sesuai jadwal.
2. Membuat kegaduhan di kelas atau di sekolah.
3. Mencoret- coret atau mengotori dinding, pintu, meja, kursi, pagar sekolah.
4. Membawa atau bermain kartu remi dan domino di sekolah.
5. Memparkir sepeda/ motor tidak pada tempatnya.
6. Bermain bola di koridor dan di dalam kelas.
7. Menyontek
8. Melindungi teman yang bersalah.
9. Menghidupkan handphone waktu KBM.
10. Berpacaran di sekolah.
11. Berperilaku jorok atau asusila baik didalam mauapun di luar sekolah.
12. Merayakan ulang tahun berlebihan.
13. Menyalahgunakan uang SPP atau uang sekolah.
14. Membawa atau membunyikan petasan.
15. Membuat surat izin palsu.
16. Meloncat jendela dan pagar sekolah.
17. Merusak sarana dan prasarana sekolah.
18. Bertindak tidak sopan/ melecehkan Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan sekolah.
19. Mengancam/ mengintimidasi teman sekelas / teman sekolah.
20. Mengancam / mengintimidasi Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan.
21. Membawa / merokok saat masih mengenakan seragam sekolah.
22. Menyalahgunakan media sosial yang merugikan pihak lain yang berhubungan dengan sekolah
23. Berjudi dalam bentuk apapun di sekolah.
24. Membawa senjata tajam, senjata api dsb. di sekolah.
25. Terlibat langsung maupun tidak langsung perkelahian/ tawuran di sekolah, di luar sekolah atau antar sekolah.
26. Mengikuti aliran/ perkumpulan/ geng terlarang/ Komunitas LGBT dan radikalisme.
27. Membawa, menggunakan atau mengedarkan miras dan narkoba
28. Membawa dan/atau membuat VCD Porno, buku porno, majalah porno atau sesuatu yang berbau pornografi dan pornoaksi.
29. Mencuri di sekolah dan di luar sekolah.
30. Memalsukan stempel sekolah, edaran sekolah atau tanda tangan Kepala Sekolah, guru dan karyawan sekolah.
31. Terlibat tindakan kriminal, mencemarkan nama baik sekolah.
32. Terbukti hamil atau menghamili.
33. Terbukti menikah.

B. KERAJINAN
No. Bentuk Pelanggaran
1. Datang terlambat.
2. Tidak mengikuti pelajaran tanpa izin.
3. Meninggalkan kelas tanpa izin.
4. Di kantin saat jam pelajaran.
5. Tidak mengikuti dan melaksanakan piket 7K.
6. Tidur di kelas saat pelajaran berlangsung.
7. Tidak membawa buku yang berkaitan dengan pelajaran.
8. Pulang sebelum waktunya tanpa izin dari sekolah.
9. Tidak masuk sekolah tanpa keterangan.
10. Tidak mengikuti upacara.
11. Tidak mengikuti kegiatan sekolah.
12. Tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler.

C. SIKAP PERILAKU
No. Bentuk Pelanggaran
1. Tidak berseragam sesuai dengan ketentuan.
2. Tidak memasukkan baju.
3. Melipat lengan baju, baju tidak dikancingkan.
4. Seragam yang dicoret-coret.
5. Celana atau rok bawah tidak dikelim.
6. Celana atau rok sobek.
7. Tidak memakai kaos kaki.
8. Memakai kaos kaki tidak sesuai ketentuan (senin- kamis: putih, jum’at: hitam).
9. Tidak memakai ikat pinggang.
10. Memakai ikat pinggang tidak sesuai dengan ketentuan (hitam).
11. Seragam atribut tidak lengkap.
12. Tidak memakai sepatu hitam (selain olah raga).
13. Berambut panjang terurai (peserta didik putri).