Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Alamat Tinggal :
Demikian surat perjanjian ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun.
......................, ..............................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah Siswa
materai Rp 10.000
(............................................) (............................................)
Disetujui,
Orang Tua / Wali Murid
(............................................)