(BOARDING SCHOOL)
Alamat: Jl. H.A.M.M Rifadin Kec. Loaj anan Ilir, Kel. Harapan Baru Samarinda.
Nama siswa :
Jenis kelamin :
Agama :
Anak ke :
Suku :
Alamat rumah :
Mengetahui,
Pas foto
Koordinator. Kesiswaan
3 x 4 cm
Hal-hal yang belum dicantumkan dalam tata tertib diatas diatur oleh sekolah, dan
peraturan ini berlaku sejak menjadi siswa/i SMA Plus Melati Samarinda.
DAFTAR PELANGGARAN
1. KERAJINAN
2. KERAPIHAN
HARI/ JENIS
NO TANGGAL PELANGGARAN SANKSI KETERANGA PARAF
. N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
HARI/ JENIS
NO TANGGAL PELANGGARAN SANKSI KETERANGA PARAF
. N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
HARI/ JENIS
NO TANGGAL PELANGGARAN SANKSI KETERANGA PARAF
. N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
HARI/ JENIS
NO TANGGAL PELANGGARAN SANKSI KETERANGA PARAF
. N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.