PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS PEMUDA, OLAHRAGA

DAN PARIWISATA
Jalan Bhayangkara Komplek Perkantoran Terpadu lantai II
SUKADANA
Kode Pos 78852

Sukadana, April 2024

Kepada
Nomor : 426 / /PORAPAR-II/2024 Yth. Terlampir
Sifat : Segera
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Pemanggilan TC Atlet Di –
POPDA Tahun 2024 TEMPAT

Menyusul surat kami sebelumnya Nomor : 426/163/PORAPAR-II/2024 Tanggal

18 April 2024 tentang Undangan Seleksi Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA)
Tahun 2024, dengan ini kami bermaksud memberitahukan bahwa Dinas Pemuda,
Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Kayong Utara bersama kepala pelatih sepak bola
POPDA telah menentukan atlet Bola Voli yang lolos dan mengikuti TC selama satu
bulan (Daftar nama terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, di mohon kepada Bapak untuk dapat
menginformasikan serta memberikan izin kepada siswa/i terpilih untuk melaksanakan
Training Center (TC) atau Pemusatan Latihan di Sukadana pada 5 Mei 2024 sampai
terhitung satu bulan.
Hal – hal yang belum jelas dapat menghubungi Dinas Pemuda, Olahraga dan
Pariwisata Kabupaten Kayong Utara melalui contact person : Sdr. Dodi Irwansyah
(089603888409)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pemuda, Olahraga Dan Pariwisata

Kabupaten Kayong Utara,

MUCHAMAD IDHAM, SE.

Pembina Tk.I/IV.b
NIP. 19720225 200212 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. PENJABAT BUPATI KAYONG UTARA (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kaimantan Barat
3. Ketua MKKS Kabupaten Kayong Utara;
4. Arsip.
Lampiran I : Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024
Nomor : 426/ /PORAPAR-II/2024
Tanggal : April 2024

DAFTAR NAMA ATLET BOLA VOLI POPDA TAHUN 2024

No
N A M A ATLET ASAL SEKOLAH CABANG OLAHRAGA
.
1 Febrian SMAN 1 Sukadana BOLA VOLI

2 Ejer Aditia SMAN 1 Sukadana BOLA VOLI

3 Rasya Erfansya SMAN 1 Sukadana BOLA VOLI

4 Ariel Bin Amiru SMKN 1 Sukadana BOLA VOLI

5 Yogi Pratama SMAN 1 Simpang Hilir BOLA VOLI

6 Sukimin SMAN 1 Teluk Batang BOLA VOLI

7 Muhammad Rizky SMAN 1 Teluk Batang BOLA VOLI

8 Aldi SMAN 2 Teluk Batang BOLA VOLI

9 Fauzan SMAN 2 Kemboja BOLA VOLI

10 Rida Maulana SMAN 1 Pulau Maya BOLA VOLI

11 Robby Rusihan SMAN 1 Pulau Maya BOLA VOLI

12 Farel SMPN 2 Teluk Batang BOLA VOLI

Catata:
1. Jika atlet tidak mendapatkan izin dari Sekolah dan Orang Tua maka atlet dinyatakan
mengundurkan diri.
Lampiran II : Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024
Nomor : 426/ /PORAPAR-II/2024
Tanggal : April 2024

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP/NIK
Alamat Sekolah Lengkap
No Telp/Faks Sekolah
Kepala Sekolah dari
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap)
Umur
Asal Sekolah
Alamat Rumah Lengkap
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ………………………………………………….........................
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

Sesuai dengan Surat Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024 Nomor ; 426/ /PORAPAR-
II/2024, tanggal 2024, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana diatas untuk
mengikuti TC atau Pelatihan Dasar Bola Voli di Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong
Utara dimulai Tangal 05 Mei 2024 selama satu bulan.
2. Tidak menuntut segala sesuatu yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara kegiatan
TC Bola Voli POPDA 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

…………………………..
Lampiran III : Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024
Nomor : 426/ /PORAPAR-II/2024
Tanggal : April 2024

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………
Orang tua/Wali dari : ……………………………………………………………………
Anak (Nama) Lengkap` : ………………………………………………….........................
Umur : ……………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah Lengkap : ……………………………………………………………………

Sesuai dengan Surat Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024 Nomor ; 426/ /PORAPAR-
II/2024, tanggal 2024, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana diatas untuk mengikuti TC
atau Pelatihan Dasar Bola Voli di Kecamatan Sukadana Kabupaten Kayong Utara dimulai
Tangal 05 Mei 2024 selama satu bulan.
2. Tidak menuntut segala sesuatu yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara kegiatan
TC Bola Voli POPDA 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

…………………………..
Lampiran IV : Pemanggilan TC Atlet POPDA Tahun 2024
Nomor : 426/ /PORAPAR-II/2024
Tanggal : April 2024

1. Kepala SMAN 1 Sukadana

2. Kepala SMKN 1 Sukadana
3. Kepala SMAN 1 Simpang Hilir
4. Kepala SMAN 1 Teluk Batang
5. Kepala SMAN 2 Teluk batang
6. Kepala SMAN 2 Kemboja
7. Kepala SMAN 1 Pulau Maya
8. Kepala SMPN 2 Teluk Batang