PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Jalan Pramuka No.4 Telp/fax. (0511) 3264511 / 3264512

BANJARMASIN – 70249

Banjarmasin, 22 Maret 2024

Kepada
Nomor : 400.4.4/ 1737.07 /DISPORA/2024 Yth. Pejabat Yang Menangani
Lampiran : 1 (satu) berkas Keolahragaan Tingkat
Hal : Undangan Kejurnas Pencak Silat Provinsi Se-Indonesia
Antar PPLP/PPLPD/SKO Tahun 2024 di -
Tempat

Sehubung dengan surat dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik

Indonesia nomor RO.00.02/5.5.7/D-IV.2/V/2023 tanggal 5 Mei 2023 perihal Tuan
Rumah Kejurnas Antar PPLP/D dan SKO Tahun 2024.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, Kami informasikan bahwa pendaftaran

tahap 2 dilaksanakan pada tanggal 25 Maret s.d 22 April 2024. Selanjutnya terlampir
disampaikan Formulir Pendaftaran dan Pedoman Umum Penyelenggaraan Kejuaraan
Nasional Pencak Silat Antar PPLP/PPLPD/SKO Tahun 2024 untuk dipedomani oleh
seluruh peserta.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,

Drs. H. HERMANSYAH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19690927 199003 1 008
 KATA PENGANTAR

Salam Olahraga…!!!

Puji dan Syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
Karunia-Nya kepada kita sehingga dapat menyelesaikan Buku Panduan Teknis
Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar
(PPLP/PPLPD dan SKO) Tahun 2024.

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar PPLP/PPLPD dan SKO Tahun 2024
dengan Provinsi Kalimantan Selatan yang kali ini bertindak sebagai Tuan Rumah
Penyelenggara, merupakan agenda tahunan yang diselengarakan oleh Kementerian
Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia sebagai bentuk evaluasi terhadap
pembinaan dan pembibitan olahraga, khususnya bagi atletpelajar yang dibina dalam
wadah PPLP/PPLPD dan SKO di seluruh Indonesia. Kejuaraan Nasional Pencak Silat
Antar PPLP/PPLPD dan SKO Tahun 2024 ini juga merupakan media evaluasi dari
sistem Kompetisi Olahraga Pelajar secara Nasional yang berjenjang dan berkelanjutan,
serta sebagai tolak ukur terhadap Sentra Pembinaan Olahraga Pelajar.
Akhir kata, semoga Buku ini dapat dijadikan pegangan dan panduan teknis bagi
semua pihak yang terlibat demi suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak
Silat Antar PPLP/PPLPD dan SKO Tahun 2024 di Provinsi Kalimantan Selatan.

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,

Drs. H. HERMANSYAH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19690927 199003 1 008
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. DASAR
C. TUJUAN
D. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
E. NAMA KEJUARAAN
BAB II
PETUNJUK TEKNIS
A. PERSYARATAN PESERTA
B. DOKUMEN PERSYARATAN
C. PENDAFTARAN
D. KEABSAHAN
E. KUOTA KONTINGEN
F. PERATURAN PERTANDINGAN
G. WASIT/JURI
H. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
I. MEDALI YANG DIPEREBUTKAN
J. JUARA DAN PENGHARGAAN
K. JADWAL PENYELENGGARAAN
L. AKOMODASI DAN KONSUMSI
M. KESEHATAN
N. KEAMANAN
BAB III
PENUTUP
LAMPIRAN
A. FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP I (KEIKUTSERTAAN)
B. FORMULIR KEDATANGAN
C. FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP II (ENTRY BY NUMBER/NAME)
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembinaan olahraga perlu dilakukan secara terus menerus, berjenjang dan
berkesinambungan serta terpadu dan menyeluruh melalui proses yang panjang
sehingga akan tercipta atlet-atlet yang handal dan berprestasi dalam
mengharumkan serta mengangkat harkat dan martabat bangsa dimata
Internasional. Untuk mewujudkan harapan yang optimal guna mencapai apa yang
menjadi harapan bersama diperlukan keterlibatan semua pihak yang terkait dalam
pelaksanaan program keolahragaan.
Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia sebagaisalah satu
pengemban tugas pelaksanaan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Sistem Keolahragaan Nasional dan sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2022 tentang Keolahragaan di tingkat pusat tidak dapat
berjalan sendiri, tetapi memerlukan dukungan dan kerjasama yang sinergis dengan
Instansi dan Lembaga terkait lainnya.
Kepercayaan yang diberikan kepada Provinsi Kalimantan Selatan selaku
tuan rumah Kejuaraan Nasional Antar PPLP/PPLPD dan SKO Cabang Olahraga
Pencak Silat Tahun 2024 merupakan suatu kehormatan dan penghargaan serta
kebanggaan bagi masyarakat Provinsi Kalimantan Selatan untuk menggelar event
berskala Nasional.

B. DASAR
1. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2022 tentang Keolahragaan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2007 Tentang
Pendanaan Keolahragaan;
 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 86 Tahun 2021 tentang Desain
Besar Olahraga Nasional;
5. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2020 Tentang Pelimpahan sebagian urusan Pemerintahan Bidang Kepemudaan
dan Keolahragaan Kepada Gubernur sebagai wakil Pemerintah Pusat dalam
rangka Penyelenggaraan Dekonsentrasi;
6. Program Kerja Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga Tahun 2024;
7. Program Kerja Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Kalimantan Selatan
Tahun 2024 DPA Nomor DPA/A.1/2.19.0.00.0.00.01.0000/001/2024 Kegiatan
Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Pendidikan pada Jenjang Pendidikan
yang Menjadi Kewenangan Daerah Provinsi;
8. DIPA Satker Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Kalimantan Selatan
DIPA Nomor : SP DIPA-092.01.3.150071/2024 tanggal 28 November 2023;
9. Surat dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia nomor:
RO.00.02/5.5.7/D-IV.2/V/2023 tanggal 5 Mei 2023 perihal Tuan Rumah
Kejurnas Antar PPLP/D dan SKO Tahun 2024; dan
10. Surat Keputusan Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga Nomor
2.21.1.Tahun 2024 tentang Penetapan Tuan Rumah Penyelenggara Kejuaraan
Nasional Antar Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar/Daerah dan
Sekolah Khusus Olahragawan Tahun 2024.

C. TUJUAN
1. Sebagai evaluasi bagi Kementerian Pemuda dan Olahraga dalam pembinaan
PPLP Cabang Olahraga Pencak Silat seluruh Indonesia;
2. Mengukur prestasi atlet PPLP / PPLPD dan SKO Cabang Olahraga Pencak Silat
Tahun 2024;
 3. Sebagai ajang seleksi atlet PPLP / PPLPD dan SKO untuk mewakili
Pelajar Indonesia tahun 2024;
4. Untuk menjalin semangat persahabatan dan persaudaraan antarapeserta
Kejuaraan antar PPLP / PPLPD dan SKO seluruh indonesia.

D. WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar PPLP / PPLPD dan SKOakan
diselenggarakan pada :
➢ Tanggal : 26 Mei s/d 1 Juni 2024
➢ Tempat : GOR Pemprov Kalsel, Kawasan Perkantoran Pemprov
Kalsel Jalan Aneka Tambang, Trikora, Palam Kota
Banjarbaru

E. NAMA KEJUARAAN
“KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT ANTAR PPLP / PPLPD DAN
SKO TAHUN 2024”.
 BAB II
PETUNJUK TEKNIS

A. PERSYARATAN PESERTA
Peserta Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar PPLP / PPLPD dan SKO
Tahun 2024 adalah Atlet PPLP / PPLPD / SKO Cabang Olahraga Pencak Silat
yang masih aktif.

B. DOKUMEN PERSYARATAN
1. Kelahiran 01 Januari 2006 dan atau sesudahnya;
2. Surat Keputusan (SK) PPLP/PPLPD dan SKO Tahun 2024 dari Dinas
Pendidikan atau Dinas Pemuda dan Olahraga setempat;
3. Surat Tugas Kontingen yang dikeluarkan oleh Dinas/Kantor setempat;
4. Ijazah terakhir asli dan foto copy dilegalisir oleh Kepala Sekolah/Dinas
Pendidikan setempat;
5. Raport Asli dan Foto Copy dilegalisir oleh Kepala Sekolah/Dinas Pendidikan
setempat;
6. Akte Kelahiran Asli dan Foto Copy;
7. Surat Keterangan Kepala Sekolah;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
9. Surat Keterangan dari Kepala SMP/SMA NEGERI RAGUNAN / Surat
Keputusan dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia.
(berlaku untuk SMP/SMA NEGERI RAGUNAN);
10. Asuransi Atlet (BPJS Kesehatan);
11. Pas Photo berwarna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.
C. PENDAFTARAN
Pendaftaran Peserta dilakukan dalam 2 tahap, yaitu :
1. Pendaftaran Tahap I pada tanggal 04 – 18 Maret 2024
✓ Jumlah Keseluruhan Kontingen (Atlet, Pelatih dan Official) dan SK
terakhir (PPLP).
✓ Dikirimkan melalui alamat email : pplpkalimantanselatan@gmail.com
2. Pendaftaran Tahap II (Entry By Number/ Name) pada tanggal 25 Maret – 22
April 2024
✓ Melalui Alamat email : pplpkalimantanselatan@gmail.com
3. Informasi lebih lanjut terkait pendaftaran peserta dapat menghubungi :
- Sdra. Haidir (0821-1354-3997)
- Sdra. Faza (0822-1747-7429)

D. KEABSAHAN
1. Proses Keabsahan akan dilaksanakan pada tanggal 26 Mei 2024 mulai pukul
08.00 WITA sampai dengan selesai bertempat di aula Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia (BPSDM) Provinsi Kalimantan Selatan di Kota Banjarbaru;
2. Bagi peserta yang tidak lengkap persyaratan tidak diberikan ID Card Peserta
dan otomatis tidak boleh ikut serta dalam pertandingan;
3. Pada saat Proses Keabsahan, Official/Tim Aju wajib menyerahkan Dokumen
Asli dan Fotocopy persyaratan peserta sesuai dengan nama- nama yang
tercantum dalam Surat Keputusan (SK).

E. KUOTA KONTINGEN
Kuota bagi masing – masing kontingen disesuaikan dengan kuota yang
terdaftar di Asisten Deputi Sentra Pembinaan Olahraga Prestasi Kementerian
Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia yang diperkuat dengan Surat Keputusan
(SK) PPLP/PPLPD dan SKO masing–masing kontingen.
F. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Pada KEJURNAS Pencak Silat PPLP/PPLPD DAN SKO SE-INDONESIA
tahun 2024 di Kalimantan Selatan dibagi menjadi 2 kategori dan usia yang terdiri
dari:

a. Golongan Pra Remaja untuk putra dan putri berumur diatas 11 s.d 14 tahun
(Kelahiran maksimal tahun 2010).

b. Golongan Remaja untuk putra dan putri berumur diatas 14 s.d 18 tahun
(Kelahiran maksimal tahun 2006)

2. KEJURNAS Pencak Silat PPLP/PPLPD DAN SKO SE-INDONESIA di

Kalimantan Selatan Tahun 2024 diselenggarakan dengan menggunakan
peraturan Pencak Silat Competition Rules dan Regulation Version March 2023
International Pencak Silat Federation PERSILAT (IPSF PERSILAT) dan
Peraturan Pertandingan Pra Usia Dini, Usia Dini, Pra Remaja dan Remaja Ikatan
Pencak Silat Indonesia (IPSI) tahun 2023, dengan modifikasi seperlunya, yang
disesuaikan dengan kondisi dan situasi setempat.

3. Semua peserta Pertandingan Pencak Silat KEJURNAS PPLP/PPLPD DAN SKO

SE-INDONESIA dianggap telah mengetahui dan mengerti tentang isi peraturan
tersebut.

4. Peraturan Pertandingan kategori Pra Remaja

a. Teknik-teknik yang diperbolehkan adalah sebagai berikut:

1) Semua jenis serangan pukulan (tanpa tarikan)

2) Semua jenis serangan tendangan (tanpa tarikan)

3) Sapuan Depan dan Belakang (hanya boleh dilakukan 1 kali dan boleh
dibalas 1 kali)

4) Jatuhan yang diawali dengan teknik tangkapan kaki

5) Jatuhan dengan teknik guntingan (tidak boleh di balas)

 b. Teknik-teknik yang TIDAK diperbolehkan adalah sebagai berikut:

1) Semua jenis serangan dengan sikuan

2) Semua jenis serangan dengan dengkulan

3) Semua jenis tarikan, kecuali teknik jatuhan dengan tangkapan

4) Semua jenis kuncian

5. Peraturan Pertandingan kategori Remaja

a. Teknik-teknik yang diperbolehkan adalah sebagai berikut:

Mengacu kepada Pencak Silat Competition Rules dan Regulation Version

March 2023 International Pencak Silat Federation PERSILAT (IPSF
PERSILAT) dan Peraturan Pertandingan Pra Usia Dini, Usia Dini, Pra
Remaja dan Remaja Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) tahun 2023 kecuali
tidak ada teknik kuncian.

b. Teknik-teknik yang TIDAK diperbolehkan adalah sebagai berikut:

1) Semua jenis kuncian

G. WASIT/JURI
1. Wasit/Juri yang ditugaskan dalam Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar
PPLP/PPLPD/SKO adalah wasit/juri berlisensi Nasional (Surat Tugas PB IPSI)
dan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan, yang ditunjuk dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Kalimantan
Selatan;
2. Panitia akan memfasilitasi akomodasi, konsumsi dan transportasi lokal
Wasit/Juri selama Kejurnas berlangsung.
H. KELAS/NOMOR PERTANDINGAN
1. Kelas Golongan Pra Remaja Putra dan Putri

NO PUTRA KELAS PUTRI

1. Diatas 39 kg sampai 42 kg D Diatas 39 kg sampai 42 kg

2. E Diatas 42 kg sampai 45 kg

3. Diatas 45 kg sampai 48 kg F

4. Diatas 48 kg sampai 51 kg G Diatas 48 kg sampai 51 kg

5. Diatas 51 kg sampai 54 kg H

6. I Diatas 54 kg sampai 57 kg

7. Diatas 57 kg sampai 60 kg J

8. Diatas 60 kg sampai 63 kg K Diatas 60 kg sampai 63 kg

9. Diatas 63 kg sampai 66 kg L

10. Diatas 69 kg sampai 72 kg N

2. Kelas Golongan Remaja Putra dan Putri

NO PUTRA KELAS PUTRI

1. 39 kg sampai 43 kg A 39 kg sampai 43 kg
2. Diatas 43 kg sampai 47 kg B Diatas 43 kg sampai 47 kg
3. Diatas 47 kg sampai 51 kg C Diatas 47 kg sampai 51 kg
4. Diatas 51 kg sampai 55 kg D Diatas 51 kg sampai 55 kg
5. Diatas 55 kg sampai 59 kg E Diatas 55 kg sampai 59 kg
6. Diatas 59 kg sampai 63 kg F Diatas 59 kg sampai 63 kg
7. Diatas 63 kg sampai 67 kg G Diatas 63 kg sampai 67 kg
8. Diatas 67 kg sampai 71 kg H Diatas 67 kg sampai 71 kg
9. Diatas 71 kg sampai 75 kg I
I. MEDALI YANG DIPEREBUTKAN
1. PRA REMAJA

PUTRA PUTRI
KELAS
EMAS PERAK PERUNGGU EMAS PERAK PERUNGGU

Kelas D 1 1 2 1 1 2
Kelas E 1 1 2
Kelas F 1 1 2
Kelas G 1 1 2 1 1 2
Kelas H 1 1 2
Kelas I 1 1 2
Kelas J 1 1 2
Kelas K 1 1 2 1 1 2
Kelas L 1 1 2
Kelas N 1 1 2
Jumlah 8 8 16 5 5 10

2. REMAJA

PUTRA PUTRI
KELAS
EMAS PERAK PERUNGGU EMAS PERAK PERUNGGU

Kelas A 1 1 2 1 1 2
Kelas B 1 1 2 1 1 2
Kelas C 1 1 2 1 1 2
Kelas D 1 1 2 1 1 2
Kelas E 1 1 2 1 1 2
Kelas F 1 1 2 1 1 2
Kelas G 1 1 2 1 1 2
Kelas H 1 1 2 1 1 2
Kelas I 1 1 2
Jumlah 9 9 18 8 8 16
J. JUARA DAN PENGHARGAAN
1. Bagi peserta yang berhasil menjadi juara I, II dan III akan diberikan medali dan
piagam pemenang, sedangkan yang tidak mendapat juara akan diberikan
piagam keikutsertaan pada kejuaraan.

2. Bagi kontingen yang berhasil menjadi juara umum I, II dan III pra remaja dan
remaja akan diberikan Trophy.

3. Bagi peserta yang berhasil menjadi pesilat terbaik putra/putri pra remaja dan
remaja akan diberikan Trophy.
4. Upacara Penghormatan Pemenang dilaksanakan setelah semua kelas
pertandingan selesai dipertandingkan.

K. JADWAL PENYELENGGARAAN

HARI
KEGIATAN TEMPAT
/TANGGAL WAKTU
Kedatangan dan
Minggu, 08.00 – Selesai Keabsahan Peserta BPSDM Prov Kalsel
26 Mei 2024 15.00 – Selesai Uji Coba Lapangan Gor Pemprov Kalsel
19.00 – Selesai Technical Meeting BPSDM Prov Kalsel
08.00 - Selesai Penimbangan Badan Gor Pemprov Kalsel
Senin,
10.00 – Selesai Opening Ceremony Gor Pemprov Kalsel
27 Mei 2024
13.00 – Selesai Pertandingan Gor Pemprov Kalsel
Selasa ,
08.00 - Selesai Pertandingan Gor Pemprov Kalsel
28 Mei 2024

Rabu ,
08.00 - Selesai Pertandingan Gor Pemprov Kalsel
29 Mei 2024

Kamis ,
08.00 - Selesai Pertandingan Gor Pemprov Kalsel
30 Mei 2024
 08.00 - Selesai Pertandingan Gor Pemprov Kalsel
Jumat, Upacara
Penghormatan
31 Mei 2024 14.00 - Selesai Gor Pemprov Kalsel
Pemenang
15.00 – Selesai Closing Ceremony Gor Pemprov Kalsel

Sabtu,
06.00 – Selesai Kepulangan Peserta Masing-masing
1 Juni 2023

L. AKOMODASI, KONSUMSI DAN TRANSPORTASI

1. Panitia menanggung akomodasi, konsumsi dan transportasi bagi peserta dari
PPLP dan SKO (APBN), sedangkan untuk PPLPD dan SKO (APBD) menjadi
tanggungan masing-masing peserta;
2. Apabila Kontingen PPLP mengirimkan atlet/pelatih/official melebihi dari
ketentuan kuota yang telah ditetapkan, maka biaya kelebihan tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab masing-masing;
3. Check In tanggal 26 Mei 2024, pukul 12.00 WITA – Selesai;
4. Check Out tanggal 1 Juni 2024, pukul 06.00 WITA – 12.00 WITA;
5. Check In dan Check Out diluar tanggal yang telah ditetapkan adalah menjadi
tanggung jawab peserta masing-masing;
6. Tempat Penginapan (direncanakan tentative):
a. PPLP:
1) Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Provinsi
Kalimantan Selatan
2) Balai Pelatihan Kesehatan (BAPELKES) Provinsi Kalimantan Selatan
b. Rekomendasi Hotel untuk PPLPD/SKO:
1) Hotel Roditha (0511 6749800)
2) Hotel Montana (0811 5139681)
7. Konsumsi disediakan Panitia mulai tanggal 26 Mei 2024 (Makan Siang) s/d 1
Juni 2024 (Makan Pagi).
 8. Biaya perjalanan seluruh peserta dari daerah asal ke Bandara International
Syamsudin Noor Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan (PP) ditanggung oleh
masing-masing peserta.
9. Transportasi kedatangan seluruh peserta PPLP dan SKO (APBN) dari Bandara
International Syamsudin Noor Banjarbaru ke penginapan dan kepulangan
seluruh peserta PPLP dan SKO (APBN) dari penginapan ke Bandara
International Syamsudin Noor Banjarbaru di tanggung panitia, dan Ketua
Kontingen seluruh peserta dari PPLP dan SKO (APBN) wajib melaporkan
jadwal penerbangan kepada panitia penyelenggara.
10. Selama perlombaan, transportasi dari penginapan ke lokasi pertandingan seluruh
peserta dari PPLP dan SKO (APBN) menjadi tanggung jawab panitia
penyelenggara (jadwal antar jemput ditentukan panitia).

M.KESEHATAN
1. Pelayanan kesehatan diberikan kepada Atlet, Pelatih, Official dan perangkat
pertandingan, dalam rangka :
a. Berangkat dan pulang dari dan ke tempat pertandingan.
b. Mengikuti pertandingan dan kegiatan lain yang berkaitan dengan
pertandingan.
2. Panitia Penyelenggara hanya Memberikan pelayanan yang bersifat P3K pada
waktu terjadi cedera di lapangan pertandingan. Serta mengantarkan ke Rumah
Sakit terdekat apabila diperlukan Sedangkan untuk biaya pengobatan di Rumah
Sakit menjadi tanggung jawab daerah masing- masing.

N. KEAMANAN
Panitia Penyelenggara bekerjasama dengan aparat keamanan setempat, terutama
pihak kepolisian terhadap keamanan penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak
Silat Antar PPLP/PPLPD dan SKO Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2024.
 BAB III
PENUTUP

Demikian Buku Panduan Teknis Penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak Silat

Antar PPLP/PPLPD dan SKO Tahun 2024 untuk dapat di pedomani bagi seluruh peserta
Atlet/Pelatih/Official dan Panitia beserta Wasit/Juri yang bertugas demi untuk
kelancaran dan kesuksesan kegiatan ini. Demikian dapat disampaikan dan atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,

Drs. H. HERMANSYAH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19690927 199003 1 008
 LAMPIRAN

a. Formulir Pendaftaran Tahap 1 Keikutsertaan

PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan ikut serta pada Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar PPLP
/PPLPD /SKO Tahun 2024 di Provinsi Kalimantan Selatan dengan jumlah peserta
sebagai berikut :

NO. PESERTA PUTRA PUTRI JUMLAH

1. Atlet
2. Pelatih
3. Official
TOTAL

Contact Person :

1. . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . .

, 2024

KEPALA DINAS . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROVINSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………………………………….
Nama, Jabatan, Tanda Tangan, Cap

*)Coret yang tidak perlu

**) Lampiran SK terakhir (PPLP)
**)Dikirimkan paling lambat tanggal 22 April 2024
b. Formulir Kedatangan

PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Atlet Putra : Orang
2. Atlet Putri : Orang
3. Pelatih/Official Putra : Orang
4. Pelatih/Oficial Putri : Orang
5. Pejabat Dispora : Orang
6. Pejabat Daerah : Orang
7. Transportasi yang digunakan : Darat / Laut / Udara
8. Hari / Tanggal Kedatangan :

, 2024

KEPALA DINAS . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROVINSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………………………………….
Nama, Jabatan, Tanda Tangan, Cap

*)Coret yang tidak perlu

**)Dikirimkan paling lambat tanggal 22 April 2024
c. Formulir Pendaftaran Tahap 2 (Entry By Number/Name)

PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRAREMAJA PUTRA

Tempat/
No. Nama Lengkap Kelas Pertandingan No. Akta Kelahiran No.Ijazah Pas Photo
Tanggal Lahir

1.

2.

3.
4.

5.

Dst
PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRA REMAJA PUTRI

Tempat/
No. Nama Lengkap Kelas Pertandingan No. Akta Kelahiran No.Ijazah Pas Photo
Tanggal Lahir

1.

2.

3.
4.

5.

Dst
PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REMAJA PUTRA

Tempat/
No. Nama Lengkap Kelas Pertandingan No. Akta Kelahiran No.Ijazah Pas Photo
Tanggal Lahir

1.

2.

3.
4.

5.

Dst
PPLP / PPLPD / SKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REMAJA PUTRI

Tempat/
No. Nama Lengkap Kelas Pertandingan No. Akta Kelahiran No.Ijazah Pas Photo
Tanggal Lahir

1.

2.

3.
4.

5.

Dst
Pelatih/Official
No. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Jabatan Pas Photo

1.

2.

Dst

, 2024

KEPALA DINAS . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROVINSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

………………………………
…………. Nama, Jabatan,
*)Melalui Alamat email pplpkalimantanselatan@gmail.com Tanda Tangan, Cap