KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan 12640 Laman

Nomor : 4 September 2023

1784/J7.1/PN.01/2023
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta O2SN SD/MI
Tingkat Nasional Tahun 2023

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

di seluruh Indonesia

Dengan ini kami sampaikan bahwa Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Sekretariat Jenderal
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi akan menyelenggarakan Olimpiade Olahraga
Siswa Nasional (O2SN) jenjang SD/MI tingkat nasional pada tanggal 18 s.d. 24 September 2023 di DKI
Jakarta. Adapun cabang olahraga yang akan dilombakan/dipertandingkan yaitu atletik, renang, bulu
tangkis, pencak silat, karate, dan senam.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan membantu
memfasilitasi kontingen O2SN SD/MI tingkat nasional tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Senin s.d. Minggu, 18 s.d. 24 September 2023
lapor masuk : Senin, 18 September 2023, pukul 09.00 s.d. 17.00 WIB
tempat registrasi : Hotel Grand Sahid Jaya
Jl. Jenderal Sudirman No. Kav. 86, Karet Tengsin, Kecamatan Tanah Abang,
Jakarta, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10220
lapor keluar : Minggu, 24 September 2023, pukul 12.00 WIB
Beberapa ketentuan terkait peserta, kelengkapan administrasi, dan lain-lain mengacu pada ketentuan
terlampir. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Panitia O2SN SD/MI Tingkat Nasional, Balai
Pengembangan Talenta Indonesia melalui admin O2SN Dikdas 082160077790.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Asep Sukmayadi
Tembusan: NIP 197206062006041001
1. Sekretaris Jenderal Kemendikbudristek
2. Direktur Jenderal PAUD, Pendidikan Dasar
dan Pendidikan Menengah
3. Kepala BBPMP/BPMP seluruh Indonesia
4. Kasubbag Umum BPTI
Lampiran 1
Petunjuk Pemanggilan Peserta O2SN SD/MI Tingkat Nasional Tahun 2023

I. Ketentuan Kontingen
1. Kontingen provinsi meliputi atlet, pendamping/pelatih dan ketua kontingen yang telah lolos
seleksi O2SN SD/MI tingkat provinsi ditetapkan melalui Surat Keputusan (SK) Penetapan
Kontingen Provinsi yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi atau Kepala Balai
Besar Penjaminan Mutu Pendidikan (BBPMP) atau Balai Besar Penjaminan Mutu Pendidikan
(BPMP) masing-masing dengan rincian sebagai berikut:
No. Cabang Putra Putri Pendamping/ Ketua
Olahraga Pelatih kontingen
1 Atletik 1 1 1

2 Renang 1 1 1

3 Bulu Tangkis 1 1 1

4 Pencak Silat 1 1 1 1

5 Karate 1 1 1

6 Senam 1 1 1

Jumlah 6 6 6 1

Total 19

2. Persyaratan atlet O2SN SD/MI Tingkat Nasional Tahun 2023 yaitu sebagai berikut:
a. Berkewarganegaraan Indonesia (WNI);
b. Juara terbaik tingkat provinsi dibuktikan dengan surat keputusan (SK) dari Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi atau Kepala BBPMP atau BPMP;
c. Terdaftar sebagai peserta didik SD/MI Negeri/Swasta, atau yang sederajat;
d. Peserta didik SD/MI kelas 4, 5, dan 6 tahun pelajaran 2023/2024 dan dilahirkan tanggal 1
Januari 2011 atau sesudahnya;
e. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) atau Nomor Induk Siswa Madrasah (NISM) dan
terdaftar di Data Pokok Peserta Didik (DAPODIK) atau Education Management Information
System (EMIS);
f. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN/KOSN SD tingkat nasional tahun sebelumnya;
g. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras;
h. Hanya mengikuti satu cabang olahraga;
i. Memiliki BPJS Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya;
j. Wajib menjaga sportivitas dan fair play selama O2SN berlangsung;
k. Wajib mendaftar daring melalui website BPTI dan Puspresnas.

3. Peserta diharapkan membawa perlengkapan sebagai berikut:

a. Pakaian seragam kontingen (jika ada);
b. Perlengkapan pertandingan/perlombaan sesuai cabang olahraga;
c. Pakaian sehari-hari secukupnya; dan
d. Membawa obat-obatan, bagi yang memiliki riwayat penyakit.

II. Kelengkapan Administrasi

Dokumen yang wajib dibawa yakni sebagai berikut:
1. Dokumen atlet
a. Asli dan foto copy dilegalisir rapor SD/MI;
b. Asli dan foto copy dilegalisir akte kelahiran;
 c. Asli dan foto copy dilegalisir kartu keluarga;
d. Surat Keterangan Kepala Sekolah (format terlampir);
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar;
f. Biodata atlet hasil cetak pendaftaran daring pada laman
https://sd.pusatprestasinasional.kemdikbud.go.id/lomba/session/index?jl=o2sn;
g. Surat keterangan sehat atau surat riwayat penyakit akut yang pernah diderita dari dokter;
h. Kartu BPJS atau KIS atau asuransi kesehatan lainnya;
i. Surat Pernyataan Ketentuan Komitmen (format terlampir).

2. Dokumen pendamping/pelatih
a. Biodata pendamping/pelatih hasil cetak pendaftaran daring pada laman
https://sd.pusatprestasinasional.kemdikbud.go.id/lomba/session/index?jl=o2sn.

3. Dokumen ketua kontingen

a. SK Penetapan Pemenang Juara I, II, III seleksi O2SN SD/MI tingkat provinsi tahun 2023 yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi atau Kepala BBPMP atau BPMP;
b. SK Penetapan Kontingen O2SN SD/MI Provinsi untuk tingkat nasional tahun 2023 yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi atau Kepala BBPMP atau BPMP;
c. Mengisi data melalui tautan http://ringkas.kemdikbud.go.id/KetuaKontingenO2SN23.

4. Dokumen administrasi perjalanan

a. Surat Tugas dari Dinas Pendidikan Provinsi atau Kepala BBPMP atau BPMP;
b. SPPD yang ditandatangani oleh pejabat berwenang dan distempel Dinas Pendidikan Provinsi atau
Kepala BBPMP atau BPMP (format terlampir) sebanyak 2 (dua) lembar per orang, dicetak
menggunakan kertas ukuran F4;
c. Bukti tiket pesawat pergi pulang kelas ekonomi lengkap dengan boarding pass dan airport tax
bagi yang menggunakan pesawat udara (bagi kontingen yang berasal dari luar pulau Jawa) dan
bukti perjalanan lain berupa tiket transportasi umum kelas ekonomi atau sejenisnya;
d. Bukti perjalanan darat atau perjalanan daerah lokal (bus, kereta, taksi, tol) bagi peserta yang
berasal dari pulau Jawa;
e. Bukti resmi pembayaran perjalanan transportasi umum ke atau dari bandara/terminal/stasiun.

III. Ketentuan Umum

1. Pembiayaan transportasi pergi pulang (PP) dari ibu kota provinsi, akomodasi dan konsumsi atlet,
pendamping/pelatih dan ketua kontingen O2SN SD/MI tingkat nasional selama kegiatan
berlangsung ditanggung oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia;
2. Jadwal kedatangan dan kepulangan peserta disampaikan ke panitia sebelum tanggal 10 September
2023 melalui tautan http://ringkas.kemdikbud.go.id/KeberangkatanO2SN23 dan
http://ringkas.kemdikbud.go.id/KepulanganO2SN23;
3. Bagi peserta yang menggunakan pesawat udara, menggunakan transportasi udara kelas ekonomi.
Peserta wajib menyerahkan tiket pesawat lengkap dengan boarding pass dan airport tax. Biaya
tiket penerbangan akan diganti sesuai dengan hasil klarifikasi manifest yang sudah dilakukan
panitia kepada maskapai penerbangan masing-masing peserta, dan pengeluaran biaya perjalanan
lain dari ibu kota provinsi asal akan diganti sesuai bukti pengeluaran yang sah (tiket transportasi
umum kelas ekonomi atau sejenisnya);
4. Bagi yang tidak menyerahkan bukti-bukti perjalanan resmi yang sah seperti terdapat pada (poin 3),
panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan;
5. Biaya yang ditimbulkan oleh kegiatan ini dibiayai melalui DIPA Balai Pengembangan Talenta
Indonesia.
Lampiran 2

Daftar Tempat Lomba/Pertandingan dan Tempat Menginap

Peserta O2SN SD/MI Tingkat Nasional
Jakarta, 18 - 24 September 2023

Cabang
No. Tempat Lomba/Pertandingan Tempat Menginap
Olahraga
Lapangan Atletik PPOP DKI
Fave Hotel Melawai
Jakarta
JJl. Melawai IV No.3-11,
GOR Ragunan, Jalan Harsono
1 Atletik RT.3/RW.1, Melawai, Kec. Kby.
RM, Pasar Minggu, RT.9/RW.7,
Baru, Kota Jakarta Selatan, DKI
Ragunan, Ps. Minggu, Kota
Jakarta
Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Kolam Renang Bulungan Hotel Grand Sahid Jaya
l. Kyai Maja Blok F, RT.2/RW.8, Jl. Jenderal Sudirman No.Kav. 86,
2 Renang
Gunung, Kec. Kby. Baru, Kota Karet Tengsin, Kecamatan Tanah
Jakarta Selatan, DKI Jakarta Abang, Jakarta, DKI Jakarta
Horison Suites & Residence
Grand Sport Center Kuningan
Rasuna Jakarta
Gg. Belimbing Jl. Karet Pedurenan
J Apartment Taman Rasuna, Jl. H.
Masjid 2 No.45, RT.6/RW.7,
3 Bulutangkis R. Rasuna Said, RT.17/RW.1,
Kuningan, Karet Kuningan,
Menteng Atas, Kecamatan
Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta
Setiabudi, Kota Jakarta Selatan,
Selatan, DKI Jakarta
DKI Jakarta
el Hotel el Hotel
Jl. Raya Gading Kirana No.Kav. 1, Jl. Raya Gading Kirana No.Kav. 1,
4 Pencak Silat RT.18/RW.8, Klp. Gading Bar., RT.18/RW.8, Klp. Gading Bar.,
Kec. Klp. Gading, Jkt Utara, DKI Kec. Klp. Gading, Jkt Utara, DKI
Jakarta Jakarta
Hotel Grand Sahid Jaya Hotel Grand Sahid Jaya
Jl. Jenderal Sudirman No.Kav. 86, Jl. Jenderal Sudirman No.Kav. 86,
5 Karate
Karet Tengsin, Kecamatan Tanah Karet Tengsin, Kecamatan Tanah
Abang, Jakarta, DKI Jakarta Abang, Jakarta, DKI Jakarta
GOR Senam DKI Luxury Inn Arion Hotel
Jl. Radin Inten II No.9A, Jl. Pemuda No.Kav. 17,
6 Senam RT.9/RW.15, Duren Sawit, Kec. Rawamangun, Kec. Pulo Gadung,
Duren Sawit, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Ibukota Jakarta
Lampiran 3
Jadwal Pelaksanaan
Olimpiade Olahraga Siswa Nasional SD/MI dan SMP/MTs
Jakarta, 18 - 24 September 2023

HARI, PUKUL
NO. ACARA PESERTA TEMPAT
TANGGAL (WIB)
Kedatangan, Registrasi
Senin, 18 09.00 -
1 dan Pemeriksaan Seluruh peserta Hotel Grand Sahid Jaya
September 2023 21.00 Keabsahan
06.00 -
Sarapan Atlet Hotel masing-masing
08.00
08.00 - Penjelasan Umum Ketua
Hotel Grand Sahid Jaya
12.00 Kegiatan Kontingen
12.00 -
Ishoma Atlet Hotel masing-masing
13.00
2 Selasa, 19 14.00 - Venue masing-masing
Uji Coba Lapangan Atlet dan pelatih
September 2023 15.00 cabor
15.00 - Venue masing-masing
18.00 Refreshing Wasit/Juri Wasit/Juri cabor
18.00 -
Ishoma Atlet Hotel masing-masing
19.30
19.30 -
21.00 Technical Meeting Cabor Pelatih Hotel masing-masing
21.00 - Ishoma Atlet Hotel masing-masing
05.30 -
Sarapan
06.30
06.30 - Persiapan Venue masing-masing
08.00 Lomba/Pertandingan Atlet dan pelatih cabor
08.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
12.00 Lomba/Pertandingan cabor
12.00 -
3 Rabu, 20 Ishoma
13.00
September 2023
13.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
17.00 Lomba/Pertandingan cabor
17.00 -
19.30 Ishoma Atlet Hotel masing-masing
19.30 -
21.00 Mandiri Atlet Hotel masing-masing
21.00 - Istirahat Atlet Hotel masing-masing
05.30 -
Sarapan
06.30
06.30 - Persiapan Venue masing-masing
08.00 Lomba/Pertandingan Atlet dan pelatih cabor
08.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
12.00 Lomba/Pertandingan cabor
12.00 -
4 Kamis, 21 Ishoma
13.00
September 2023
13.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
17.00 Lomba/Pertandingan cabor
17.00 -
19.30 Ishoma Atlet Hotel masing-masing
19.30 -
21.00 Mandiri Atlet Hotel masing-masing
21.00 - Istirahat Atlet Hotel masing-masing
 HARI, PUKUL
NO. ACARA PESERTA TEMPAT
TANGGAL (WIB)
05.30 -
Sarapan Atlet Hotel masing-masing
06.30
06.30 - Persiapan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
08.00 Lomba/Pertandingan cabor
08.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
12.00 Lomba/Pertandingan cabor
5 Jumat, 22 12.00 -
Ishoma
September 2023 13.00
13.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
17.00 Lomba/Pertandingan cabor
17.00 -
Ishoma Atlet Hotel masing-masing
19.30
19.30 -
Mandiri Atlet Hotel masing-masing
21.00
21.00 - Istirahat Atlet Hotel masing-masing
05.30 -
Sarapan
06.30
06.30 - Persiapan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
08.00 Lomba/Pertandingan cabor
08.00 - Pelaksanaan Venue masing-masing
Atlet dan pelatih
12.00 Lomba/Pertandingan cabor
6 Sabtu, 23
12.00 -
September 2023 Ishoma
13.00
14.00 - Penyelasaian
16.00 Administrasi Seluruh peserta Hotel masing-masing
19.00 -
Upacara Penutupan Seluruh peserta Hotel Grand Sahid Jaya
21.00
21.00 - Istirahat
Sabtu, 24 08.00 -
7 Kepulangan Seluruh peserta Hotel masing-masing
September 2023 12.00
Lampiran 4
Format Surat Keterangan Kepala Sekolah (atlet)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………...…………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………….
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
Nama Lengkap : ……………………………….…………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………..…………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………..…………………………………
NISN : ………………………………..…………………………………
Kelas : ………………………………..…………………………………
Telepon/HP : ……………………………….…………………………………
Cabang Olahraga : ………………………………..…………………………………
1. Merupakan peserta didik aktif dan data-data tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN SD/MI tingkat nasional tahun sebelumnya.
3. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ………………….2023
Kepala ………………...

……………………..….
Materai
Rp.
Lampiran 5
Format Surat Pernyataan Ketentuan Komitmen (atlet)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………………
Telepon/Hp : ………………………………………………………………
Nama Orang tua/Wali : ……………………………....………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Nasional
Tahun 2023 atas kemauan sendiri, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun, dengan menjunjung
tinggi nilai sportivitas, fair play, dan penuh tanggungjawab.
2. Bersedia mematuhi semua aturan dan ketentuan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat
Nasional Tahun 2023. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekuensi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Tidak sedang mengikuti kegiatan lain di luar O2SN.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................. 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua Kontingen Atlet

………………….
Materai ……………………
Rp.
Lampiran 6

Dokumen Foto Atlet

Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD/MI
Tingkat Nasional Tahun 2023

Provinsi :

Nama Ketua Kontingen :

No. Hp :

Atletik Putra Atletik Putri Renang Putra Renang Putri Bulutangkis

3 x 4 Putra
3x4 3x4 3x4 3x4

Karate Putra Karate Putri Pencak Silat Putra Pencak Silat Putri Bulutangkis Putri
3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

Senam Putra Senam Putri

3x4 3x4
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu RT.10 / RW.02, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Jakarta 12640
Laman www.pusatprestasinasional.kemdikbud.go.id

BIODATA
PELAKSANAAN O2SN SD/MI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2023

A. IDENTITAS PRIBADI PESERTA

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................................................................
NISN : ...........................................................................................
Kelas (saat ini) : ...........................................................................................
Jurusan : ...........................................................................................
Bidang Lomba (yang diikuti) : ............................................................................................
Alamat Rumah : Jalan ................................................................................
Kecamatan ......................................................................
Kab./Kota .......................................................................
Provinsi ..........................................................................
Telp./HP .........................................................................
Email ..............................................................................

B. IDENTITAS ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah: ..................................................................................................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab./Kota ................................................................................................
Provinsi ...................................................................................................
Telp./HP ..................................................................................................
Email .......................................................................................................

………….., …….………………2023

( ……………………………………)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu RT.10 / RW.02, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Jakarta 12640
Laman www.pusatprestasinasional.kemdikbud.go.id

BIODATA
PELAKSANAAN O2SN SD/MI TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2023

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : .......................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................................................................
NIP : .......................................................................................................
Pend. Terakhir : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Golongan/Pangkat : .......................................................................................................
NPWP (Wajib Diisi) : .......................................................................................................
NO. KTP (Wajib Diisi) : ....................................................................................................
Alamat Rumah : Jalan ...........................................................................................
Kecamatan ..................................................................................
Kab./Kota ...................................................................................
Provinsi ......................................................................................
Telp./HP .....................................................................................
Email .........................................................................................

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : ..................................................................................................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab./Kota ................................................................................................
Provinsi ...................................................................................................
Telp./HP ..................................................................................................
Email .......................................................................................................

………….., …….………………2023

( ……………………………………)
NIP.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
 Pada Tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Output :

Peserta Didik yang dikembangkan Prestasinya
di bidang Seni, Budaya, Literasi dan Olahraga
v

Keri Darwindo, S.Pd., MA

NIP. 197401072002121001

V. Catatan Lain-lain

VI. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahar
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
kealpaannya.