PEMERINTAH ACEH

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jln. Gurami No. 18 Lampriet Telp. (0651) 7555150 Fax. (0651) 7555088
BANDA ACEH

Nomor : 426/0147/VI/2018 Banda Aceh, 25 Juni 2018

Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Undangan Kejurnas Antar PPLP/D Kepada Yth :
dan Sentra Keolahraga Cabang
Karate Tahun 2018…………..……. 1. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Provinsi
2. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan
Olahraga Provinsi
3. Kepala SKO (Sekolah Khusus
Olahraga) se-Indonesia
di -
Tempat

1. Dengan hormat, berdasarkan Hasil Rakornis Pengelolan Sentra Keolahragaan tanggal

25 s/d 27 April 2017 di Tanggerang Banten, tentang penetapan tuan rumah dan tanggal
pelaksanaan Kejurnas Karate antar PPLP/D dan Sentra Keolahragaan Cabang Karate di
Provinsi Aceh serta menindak lanjuti hasil rapat Pembinaan dan Pengolaan Sentral dan
SKO pada tanggal 23 s/d 25 Mei 2018 di NAM Hotel dijakarta pusat berikut kami
sampaikan perubahan jadwal pelaksanaan kejuaraan Nasional antar PPLP/D.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas, Kejurnas Karate antar PPLP/D dan Sentra Keolahragaan
se Indonesia Tahun 2018 akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 04 s/d 09 Agustus 2018
Pukul : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Hall Serba Guna Stadion Harapan Bangsa Banda Aceh
3. Selanjutnya kami sampaikan kepada Saudara undangan dan pedoman penyelenggaraan
Kerjunas Antar PPLP/D dan Sentra Keolahragaan Cabang Karate Tahun 2018, untuk
dapat dipedomani masing-masing Kontingen (Panduan Terlampir).
4. Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan partisipasi serta kerjasamanya
diucapkan terimaa kasih.

Kepala Dinas Pemuda Dan Olahraga

Darmansah, S.Pd, MM
Pembina Utama Muda
Nip. 19690923 198801 1 001

Tembusan Kepada Yth:

1. Menteri Pemuda dan Olahraga RI di Jakarta
2. Gubernur Aceh di Banda Aceh(laporan)
3. PB.FORKI di Jakarta
4. Deputi Peningkatan Prestasi Olahraga Menpora RI diJakarta
5. KONI Aceh
6. PENGPROV, FORKI Aceh
7. Arsip
 KATA PENGANTAR

Salam Olahraga……!!!

Puji dan syukur kehadhirat Allah Swt, sehingga Buku Panduan Umum
Kejuaraan Nasioanal Karate Antar Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar
(PPLP/PPLPD dan SKO) Tahun 2018 di Provinsi Aceh dapat tersusun sebagai aturan
umum dalam pelaksanaan kegiatan.
Kejuaraan Nasional Karate Antar PPLP/PPLPD dan Sentra Keaolahragaan
Tahun 2018 akan dilaksanakan di Provinsi Aceh yang akan berlangsung dari 04 s.d
09 Agustus 2018. Kegiatan ini memiliki peran penting untuk mengetahui sejauh mana
kemajuan Pembinaan Olahraga Pelajar pada PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan
yang di anggarkan melalui dana APBN dan APBA serta pembinaan masing-masing
Provinsi Se-Indonesia.
Kami mempunyai harapan besar Kejuaraan Nasional Antar PPLP/PPLPD dan
Sentra Keolahragaan Cabang Olahraga Karate kali ini dapat melahirkan atlet-atlet
Karate yang handal sebagai atlet Indonesia di masa Depan yang akan mengibarkan
Sang Merah Putih di berbagai Event Internasional.

Banda Aceh, 25 Juni 2018

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga

Provinsi Aceh

Darmansah, S.Pd, MM
Pembina Utama Muda
Nip. 19690923 1998801 1 001
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii
I. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
II. DASAR ......................................................................................................................... 2
III. TUJUAN ....................................................................................................................... 2
IV. NAMA DAN TEMA KEGIATAN ............................................................................ 3
V. WAKTU DAN TEMPAT ............................................................................................ 3
VI. PESERTA ...................................................................................................................... 3
VII. PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................. 3
A. PRINSIP PENYELENGGARAAN ..................................................................... 3
B. VENUE PERTANDINGAN ................................................................................ 3
VIII. JADWAL KEGIATAN ................................................................................................. 4
IX. KELAS DAN NOMOR PERTANDINGAN .............................................................. 5
X. KETENTUAN PESERTA ............................................................................................. 5
XI. PERSYARATAN PESERTA ........................................................................................ 5
XII. PENDAFTARAN KONTINGEN ................................................................................ 5
XIII. KEABSAHAN ADMINISTRASI PESERTA .............................................................. 6
XIV. PERATURAN PERTANDINGAN ............................................................................. 7
A. SISTEM PERTANDINGAN ................................................................................. 7
B. PAKAIAN RESMI ................................................................................................. 7
C. PERATURAN PERTANDINGAN KATA .......................................................... 8
D. PERATURAN PERTANDINGAN KUMITE ..................................................... 8
E. PERATURAN KHUSUS ....................................................................................... 9
F. DISKUALIFIKASI .................................................................................................. 9
G. PROTES.................................................................................................................... 10
XV. PENUTUP ...................................................................................................................... 10

LAMPIRAN
PEDOMAN PENYELENGGARAN KEJURNAS ANTAR PPLP/PPLPD DAN SENTRA
KEOLAHRAGAAN CABANG KARATE DI BANDA ACEH
PROVINSI ACEHTANGGAL 04 S.D 09 AGUSTUS 2018

I. PENDAHULUAN

Dalam upaya meningkatkan kualitas sumberdaya olahraga muda

Indonesia produktif dan kompetitif harus dibentuk melalui proses pertumbuhan
dan perkembangan fisik, inteklektual, mental maupun moral sebagai kesatuan
yang utuh melalui tahapan-tahapan yang sistematis dan modern.
Seluruh rangkaian proses tersebut di atas akan dapat menghasilkan
sumber daya manusia yang produktif, memiliki daya saing dan prestasi prima,
perlu upaya pembinaan kesegaran jasmani dan dibina secara berjenjang dan
berkesinambungan dengan program yang tepat dan latihan teratur melalui
olahraga.
Pembinaan olahraga karate menjadi salah satu primadona dan prestise
Indonesia dalam mengharumkan nama bangsa di level Internasional.
Pemerintah melalui Kementerian Pemuda dan Olahraga RI telah melakukan
pembinaan melalui Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP)
cabang olahraga karate di beberapa daerah di Indonesia. Atas dasar hal
tersebut Kementerian Pemuda dan Olahraga Ri bekerjasama dengan Dinas
Pemuda dan Olahraga Provinsi Aceh menyelenggarakan Kejurnas Antar Pusat
dan Latihan Olahraga Pelajar sebagai ajang evaluasi pembinaan olahraga
pelajar tingkat Nasional.
Pemerintah Provinsi Aceh melalukan evaluasi pembinaan yang dilakukan
masing-masing provinsi dengan melaksanakan Kejurnas, Kejurnas ini juga
diharapkan dapat meningkatkan persatuan dan kesatuan bangsa, mempererat
tali silaturrahmi antar atlet pelajar. Kedepan prestasi olahraga karate di tingkat
pelajar dapat ditingkatkan prestasi yang unggul setelah adanya kompetisi dan
evaluasi ini.
Harapan Pemerintah Aceh, semoga Kejuaraan Nasional Antar PPLP/D
dan Sentra Keolahragaan cabang Karate di Banda Aceh, Provinsi Aceh tahun
2018 dapat berjalan lancar dan membawa harapan yang lebih baik bagi
olahraga Nasional.

1
II. DASAR

A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
B. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 Tentang
Perbendaharaan Negara;
C. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2004 Tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
D. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Sistem
Keolahragaan Nasional;
E. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2007 Tentang Penyelenggaraan
Negara;
F. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Pendanaan
Olahraga;
G. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2007 Tentang Pendanaan
Olahraga;
H. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah;
I. Peraturan Gubernur Aceh
J. Program Kerja Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Aceh Tahun 2018.

III. TUJUAN

Tujuan dari pelaksanaan Kejuaraan Nasional Antar PPLP/PPLPD dan Sentra

Keolahragaan Cabang Karate Tahun 2018 adalah sebagai berikut :
A. Mengukur dan mengevaluasi hasil pembinaan PPLP/PPLPD dan Sentra
Keolahragaan Cabang Olahraga Karate;
B. Memotivasi pengembangan pembinaan potensi olahraga karate bagi atlet
pelajar;
C. Memandu bakat atlet PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan Cabang
Olahraga Karate;
D. Memperbanyak frekuensi pertandingan sehingga menambah pengalaman
dan kematangan bertanding;
E. Untuk menjalin persahabatan antar sesama pelajar khususnya yang dibina
di PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan.

2
IV. NAMA DAN TEMA KEGIATAN
A. NAMA KEJUARAAN
Nama Kejuaraan ini adalah Kejuaraan Nasional Antar PPLP/PPLPD dan
Sentra Keolahragaan Cabang Olahraga Karate Tahun 2018.

B. TEMA
“ DENGAN KEJUARAAN NASIONAL ANTAR PPLP/D DAN SKO CABANG
OLAHRAGA KARATE KITA TINGKATKAN PERSAUDARAAN DAN PRESTASI
ATLET PELAJAR INDONESIA “.

V. WAKTU DAN TEMPAT

Kejuaraan Nasional antar PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan Cabang
Olahraga Karate Tahun 2018 di Aceh akan berlangsung pada :
Hari : Minggu s.d Kamis
Tanggal : 04 s.d 09 Agustus 2018
Tempat : Gedung Serba Guna Lhong

VI. PESERTA
Seluruh daerah memiliki PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan Cabang
Olahraga Karate Se-Indonesia yang masih aktif dan terdaftar dalam SK
sebagai atlet di daerahnya tahun 2018. Tiap Kontingen dapat mengikutsertakan
sesuai dengan kuota yang telah ditetapkan.

VII. PELAKSANAAN KEGIATAN

A. PRINSIP PENYELENGGARAAN
Pelaksanaan Kejuaraan Nasional Antar PPLP/PPLPD dan Sentra
Keolahragaan Cabang Karate Tahun 2018 akan berpegang prinsip sebagai
berikut :
1. Fair Play dan Sportif
2. Menjadi yang terbaik
3. Persahabatan
4. Saling menghargai

B. VENUE PERTANDINGAN
Pelaksanaan pertandingan akan dilaksanakan pada :

3
 Tempat : Hall Serbaguna Lhong Raya, Banda Aceh
Catatan : Tempat pertandingan dapat berubah sesuai dengan situasi dan
kondisi yang terjadi dilapangan.

VIII. JADWAL KEGIATAN

NO NAMA KEGIATAN TANGGAL PUKUL TEMPAT KET

01 s.d 30 08.00 s.d

1. Pendaftaran Awal Sekretariat
Juli 2018 16.00 Wib Panitia

2. Kedatangan 04 Agustus 2018 12.00 Wib Hotel

Peserta
3. Keabsahan 04 Agustus 2018 15.00 Wib Hotel
Peserta
4. Welcome Party 04 Agustus 2018 20.00 Wib Hotel
5. Tehnical Meeting 05 Agustus 2018 09.00 Wib Hotel

6. Percobaan 12.00 Wib Hall Serba

05 Agustus 2018
Lapangan Guna
7. Refreshing/Juri/ 20.00 Wib
05 Agustus 2018 Hotel
Pelatih
8. Penimbangan 06 Agustus 2018 08.00 Wib Hotel
Hall Serba
9. Pembukaan 06 Agustus 2018 08.00 Wib
Guna
Hall Serba
10. Pertandingan 06 s/d 8 17.00 Wib
Agustus 2018 Guna
11. Penutupan 08 Agustus 2018 17.00 Wib Hotel
Masing-
12. Kepulangan 09 Agustus 2018 masing
Peserta
daerah

IX. KELAS DAN NOMOR YAGNG DIPETANDINGKAN

TINGKAT SLTA TINGKAT SLTP

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI
a. Kata Perorangan a. Kata Perorangan a. Kata Perorangan a. Kata Perorangan
b. Kumite - 50 kg b. Kumite - 42 kg b. Kumite - 45 kg b. Kumite - 42 kg
c. Kumite - 55 kg c. Kumite - 47 kg c. Kumite - 50 kg c. Kumite - 47 kg
d. Kumite - 61 kg d. Kumite - 53 kg d. Kumite - 55 kg d. Kumite - 53 kg
e. Kumite - 68 kg e. Kumite - 60 kg e. Kumite - 60 kg e. Kumite + 53 kg
f. Kumite - 76 kg f. Kumite + 60 kg f. Kumite + 60 kg
g. Kumite + 76 kg

4
X. KETENTUAN PESERTA

1. Seluruh daerah yang memiliki PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan

Cabang Karate Se-Indonesia yang telah terdaftar pada Kemenpora dan
masih aktif yang dibuktikan dengan Sura Keputusan (SK) sebagai atlet di
daerah masing-masing pada tahun ajaran 2018 dan terdaftar dalam SK
sebagai atlet didaerahnya pada tahun 2018.
2. Setiap kontingen dapat mengikutsertakan atletnya sesuai dengan kuota
masing-masing daerah seperti pada tabel quota yang telah ditetapkan
(Khusus atlet PPLP).
3. Apabila daerah membawa peserta (Atlet, Pelatih dan Official) melebihi kuota
(jumlah yang telah ditetapkan dalam SK), maka biaya kelebihan peserta
tersebut sepenuhnya ditanggung oleh daerah masing-masing.
4. Khusus bagi PPLP Daerah (APBD) di kenakan biaya Rp. 300.000; /Orang
/Hari (Biaya tersebut sudah termasuk biaya akomodasi dan Konsumsi)

XI. PERSYARATAN PESERTA

1. Kelahiran maksimal 1 Januari 2001 dan sesudahnya

2. Atlet/Siswa PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan yang masih belum
terdaftar pada sekolah tahun ajaran 2018/2019 dibuktikan dengan hasil
belajar (raport asli) terakhir dan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah.
3. Membawa biodata atlet/Siswa untuk tahun ajaran 2018/2019, serta SK
Penetapan Atlet PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan tahun anggaran
2018.
4. Mengisi Surat Pernyataan Atlet bermaterai Rp. 6.000,-
5. Berbadan sehat yang dibuktikan dengan keterangan dokter.
6. SK PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan asli dari Kepala
Dinas/Badan/Kantor yang membidangi.

XII. PENDAFTARAN KONTINGEN (ENTRY BY NAME)

Pendaftaran kontingen peserta dilaksanakan tanggal 01 Juli 2018 s.d 04
Agustus 2018 dengan mengirimkan persyaratan :
1. Formulir kesediaan kontingen yang diketahui oleh Dinas/Badan/Kantor
yang membidangi PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan.
5
 2. Fotocopy SK PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan dari Kepala
Dinas/Badan/Kantor yang membidangi PPLP/PPLPD dan Sentra
Keolahragaan.
3. Surat tugas kontingen yang dikeluarkan oleh Dinas/Badan/Kantor yang
membidangi.
4. Fotocopy STTB/Ijazah yang di legalisir.
5. Fotocopy raport yang dilegalisir
6. Surat keterangan Kepala Sekolah
7. Biodata atlet/Siswa, pelatih dan official
8. Surat pernyataan atlet
9. Surat keterangan berbadan sehat
10. Form entry by name dan entry by class
11. Pas photo atlet, pelatih dan official 3x4 cm berwarna sebanyak 4 lembar
Seluruh persyaratan kontingen dikirim ke sekretarian kegiatan :
1. Arwendy Gemur Nico Hp. 085260000564
(Email: nico.dispora@gmail.com)
2. Cut Risna Arita, S. Pd, M. Pd Hp. 081360044445
(Email: cutrisnaarita@gmail.com)

XIII. KEABSAHAN ADMINISTRASI PESERTA

1. Untuk menjamin ketertiban dalam menyelesaikan administrasi

persyaratan data peserta yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
perlu dilakukan keabsahan bagi seluruh peserta keabsahan administrasi
peserta menjadi tanggung jawab pimpinan kontingen.
2. Persyaratan keabsahan yang dibawa oleh pimpinan kontingen adalah :
a. STTB/Ijazah asli dan fotocoopy yang dilegalisir
b. Raport asli dan fotocopy yang dilagalisir
3. SK PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan asli dari Kepala
Dinas/Badan/Kantor yang membidangi Keolahragaan.
4. Pelaksanaan penerimaan keabsahan peserta dilaksanakan tanggal 24
Agustus 2018
5. Pada pelaksanaan tehnical meeting tidak ada membicarakan
keabsahan, keabsahan mutlak dilakukan oleh Dinas Pemuda dan
Olahraga Aceh.
6
XIV. PERATURAN PERTANDINGAN
A. Sistem Pertandingan
1. Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistem eliminasi dengan
referchange
2. Jumlah dan pembagian pool ditentukan dalam rapat tekhnik.

B. Pakaian Resmi
1. Peserta harus memakai karate-gi berwarna putih yang tidak
menggunakan corak atau garis atau bordiran pribadi. Karate-gi bagian
atas diikat sekitar pinggang dengan sabuk harus menutup pinggul, tidak
boleh melebihi dari ¾ panjang paha. Untuk wanita mengenakan kaos
putih polos didalam karate-gi.
2. Panjang maksimum lengan karate-gi tidak boleh melebihi lekukan
pergelangan tangan dan tidak boleh lebih pendek dari setengah lengan
dan lengan karate-gi tidak boleh digulung.
3. Celana harus cukup panjang untuk menutupi sekurang-kurangnya 2/3
dari tulang kering dan tidak boleh mencapai dibawah tulang mata kaki
serta tidak boleh digulung.
4. Lambang yang dipakai hanya lambing Provinsi atau daerah, yang
dipasang pada dada kiri karate-gi dan ukuran keseluruhan lambang tidak
boleh melebihi 12 cm x 8 cm.
5. Sabuk pertandingan berwarna merah dan biru harus berukuran 5 cm
lebarnya dan panjang 15 cm terurai dari sampul ikat, sabuk harus polos
tanpa ada bordiran pribadi atau iklan atau logo lain selain label produk
asli dari pabrik.
6. Rambut tetap rapi dan dipangkas batas tidak mengganggu penglihatan,
ikat kepala, ikat rambut dari metal, pita dan perhiasan lainnya tidak
diizinkan. Ikatan yang diperolehkan untuk wanita hanya satu ikatan ekor
kuda.
Penjelasan :
- Karate-gi tidak boleh berubah selama penampilan
- Apabila sabuk peserta terlepas dari ikatan maka akan didiskualifikasi.
- Peserta yang berpakaian tidak benar akan diberikan satu menit untuk
memperbaikinya.

7
C. Peraturan Pertandingan Kata

1. Peraturan yang dipergunakan pada pertandingan KATA adalahh WKF

versi 9, dimana shitei dan tokui tidak berlaku dan setiap peserta boleh
memainkan jenis KATA apapun yang terdaftar di WKF pada setiap
babak.
2. Peserta harus menampilkan KATA yang berbeda dalam setiap
putaran/babak atau tidak ada pengulangan KATA.

D. Peraturan Pertandingan KUMITE

1. Pakaian atlet sesuai dengan aturan dan setiap atlet wajib menggunakan
perlengkapan pertandingan sesuai dengan ketentuan dalam peraturan
pertandingan terbaru WKF yaitu :
- Perlindungan gigi
- Perlindungan tangan (Mitts) Merah-Biru
- Pelindung kaki (Shinpad dan foot protector) Merah-Biru
- Sabuk Merah-Biru
- Pelindung dada (putih) bagi atlet putri
- Pelindung badan bagi seluruh atlet kumite
2. Khusus bagi wanita yang menggunakan hijab harus berwarna hitam dan
menggunakan bahan kaos, menutup batas tengkuk leher peserta
3. Penggunaan kacamata tidak diizinkan
4. Penggunaan pembalut padding atau alat bantu lain karena luka harus
disetujui oleh wasit dengan terlebih dahulu mendapat rekomendasi dari
dokter resmi pertandingan.
5. Durasi pertandingan kumite selama 2 (dua) menit
6. Seluruh atlet dan team manager/pelatih yang belum bertanding tidak
diperkenankan berada didalam area pertandingan dan akan disiapkan
ruang tunggu serta dipanggil oleh petugas lapangan.
7. Pakaian pelatih pendamping pada pertandingan harus menggunakan
training suit dan menggunakan ID Card

8
 E. Peraturan Khusus
- Atlet yang dapat mengikuti pertandingan adalah atlet yang telah
dinyatakan lolos keabsahan dari panitia penyelenggara
-
- Dalam tehnical meeting hanya membicarakan masalah tekhnis
pertandingan
- Satu atlet maksimal hanya dapat mengikuti 2 (dua) pertandingan
- PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan dalam setiap nomor
pertandingan maksimal dapat diwakili oleh 2 (dua) atlet.

F. Diskualifikasi
- Tidak terdaftar dalam formulir pendaftaran tim
- Berat badan tidak sesuai dengan kelas yang diikuti
- Batas usia peserta tidak sesuai dengan ketentuan
- Melanggar peraturan/ketentuan yang telah ditelah ditetapkan

G. Protes
Selama pertandingan berlangsung segala bentuk protes terhadap semua
keputusan wasit ditiadakan.

XV. Penutup

Demikianlah pedoman ini kami sampaikan untuk dapat menjadi acuan bgi
peserta demi sukses dan lancarnya pelaksanaan Kejurnas Antar
PPLP/PPLPD dan Sentra Keolahragaan cabang Karate Tahun 2018 di
Banda Aceh.
Semoga Allah SWT meridhoi dan memberkati kita semua guna mencapai
cita-cita yang kita programkan, amin.

Banda Aceh, 25 Juni 2018

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Provinsi Aceh

Darmansah, S.Pd, MM
Pembina Utama Muda
Nip. 19690923 198801 1 001

9
 KOP SURAT

Kepada Yth :
Panitia Pelaksanaan Kejuaraan
Nasional Karate Antar PPLP/PPLPD
dan Sentra Keolahragaan Tahun
2018

di -
Banda Aceh

Yang bertandatangan di bawah ini,

NamaLengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. Tlp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menganggung segala sesuatu yang
akan terjadi pada kami dalam mengikuti Kejuaraan Nasional Karate Antar PPLP/PPLPD
dan Sentra Keolahragaan 2018 yang akan di selenggarakan pada 04 s.d 09 Agustus
2018 di Banda Aceh dan tidak akan menuntut siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

.............., ..................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas ....................

.....................................
NIP.
 KOP SURAT

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap :
Alamat lengkap :
Telp/Hp :

Selaku Ketua Kontingen, dengan ini mendaftarkan Kontingen Karate kami sebagai
berikut :

Jumlah Atlet :
Jumlah Pelatih :
Jumlah Official :
Alamat Lengkap :
Telp/Hp :

Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Nasional Karate Antar PPLP/PPLPD dan Sentra
Keolahragaan 2018 yang diselenggarakan pada tanggal 04 s.d 09 Agustus 2018 di
Provinsi Aceh, akan berangkat menuju ...............pada tanggal 04 Agustus 2018 dan
kembali ke daerah asal pada tanggal 09 Agustus 2018.

Dan kami bersedia untuk bertanggung jawab terhadap ketertiban kontingen dan
supporter kami, baik di dalam arena pertandingan maupun diluar arena pertandingan,
dan bersedia dikenakan sanksi apabila melanggar ketentuan.

.............., ..................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas ....................

.....................................
NIP.
 KOP SURAT

FORMULIR KETERANGAN OFFICIAL DAN ATLET

OFFICIAL
JABATAN NAMA LENGKAP ALAMAT
MANAGER
COACH
COACH
COACH

KELAS Tingkat SLTA Putra

KELAS NAMA ATLET ALAMAT
KATA PERORANGAN

KELAS Tingkat SLTA Putri

KELAS NAMA ATLET ALAMAT
KATA PERORANGAN

.............., ..................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas ....................

.....................................
NIP.