FORMULIR PENDAFTARAN
PENDIDIKAN & PELATIHAN PELATIH UNDERWATER
HOCKEY JENJANG P1
JAKARTA, 15 /sd 17 PEBRUARI 2019
______________________________________________________
Pengurus Provinsi POSSI .............. , dengan ini mendaftarkan anggota
kami, atas nama :
1. Nama : ………………………………………………………...
Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………...
Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………...
Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Untuk mengikuti Pendidikan Pelatih Underwater Hockey Jenjang P1 yang
pada tanggal 15 s/d 17 Pebruari 2019 di Jakarta
.............................................................