i

SURAT UNDANGAN KEJUARAAN

Kuningan, 19 September 2023

Nomor : 01/PANPEL SKC-01/IX/2023

Lampiran : 1 (satu) bendel
Hal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat
“Silat Kuningan Championship 2023”

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Kepala
SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA/Perguruan Tinggi dan Perguruan Pencak Silat.
..........................................
di tempat.

Dengan hormat,

Teriring salam dan do’a semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya kepada kita semua sebagai mahluk ciptaan-Nya.

Sehubungan akan dilaksanakan Kejuaraan Pencak Silat tingkat usia dini (SD/MI), Pra-
Remaja (SMP/Mts), Remaja (SMA/SMK/MA), Dewasa (Mahasiswa). Maka dengan ini kami
panitia pelaksana Silat Kuningan Championship 2023 mengundang perguruan pencak silat
sekolah, perguruan tinggi, untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/mahasiswa/i pada
kejuaraan Silat Kuningan Championship 2023.

Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu (22-23 November 2023)
Waktu : 08:00 s/d 17:00 WIB.
Tempat : GOR Ewangga Kuningan

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris

Adiyana, S.Pd Dikri Adiya Distira

i
 SAMBUTAN KETUA UMUM PD KUNINGAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Bunga Sepasang.

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya kita
dapat berkumpul untuk ikut serta menyukseskan acara Silat Kuningan Championship
2023 di Kabupaten Kuningan, Jawa Barat.

Dengan adanya kejuaraan ini dimaksudkan sebagai bentuk pengaplikasian

dalam rangka menjaga pencak silat sebagai kebudayaan bangsa dan negara. semoga
usaha mulia ini dapat tetap dilaksanakan sebagai pendukung atau pembentuk manusia
cerdas, dan berkepribadian luhur. Terlebih, para pesilat inilah yang dikemudian hari
akan menerima estafet tongkat kepemimpinan bangsa. Oleh sebab itu, maka diperlukan
suatu instrumen pembentuk karakter kepribadian bangsa. Dan kejuaraan ini merupakan
salah satu itikad baik dalam melaksanakan pembentukan karakter bangsa.

Demikian, selamat dan sukses kepada seluruh elemen-elemen yang ikut andil
dalam kesuksesan kejuaraan ini. Dan ucapan terima kasih kepada Panitia Silat Kuningan
Championship 2023 yang dengan segala usahanya sehingga kejuaraan ini dapat
dilaksanakan sesuai rencana. Semoga Kegiatan ini dapat berlangsung tertib, aman,
selamat dan lancar.

Tidak lupa kepada para pesilat, kami ucapkan Selamat bertanding dan selalu
menjunjung tinggi sportivitas.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb

Ketua Umum Kelatnas Indonesia

Perisai Diri Kabupaten Kuningan

Nita Agustiyan, S.Pd

ii
 DAFTAR ISI

SURAT UNDANGAN KEJUARAAN ....................................................................................... i

SAMBUTAN KETUA UMUM PD KUNINGAN .................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. iii
PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................................. 1
B. Tujuan Kegiatan ............................................................................................................... 2
C. Hasil Yang Diharapkan .................................................................................................... 2
ISI................................................................................................................................................ 3
A. Nama Kegiatan ................................................................................................................ 3
B. Peserta danTrophy ........................................................................................................... 3
a) Usia Dini (SD/MI) ...................................................................................................... 3
b) Pra-Remaja (SMP/MTs) .............................................................................................. 3
c) Remaja (SMA/SMK/MA ) .......................................................................................... 3
d) Dewasa (Mahasiswa) .................................................................................................. 3
C. Kategori Kelas ................................................................................................................. 4
a) Kategori Usia Dini 1 (SD/MI Kelas 1-3 ).................................................................... 4
b) Kategori Usia Dini 2 (SD/MI Kelas 4-6 ) ................................................................... 4
c) Kategori Pra-Remaja (SMP/MTs) ............................................................................... 5
d) Kategori Remaja (SMA/SMK) .................................................................................... 5
e) Kategori Dewasa (Mahasiswa) .................................................................................... 6
D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan....................................................................................... 7
a) Technical Meeting........................................................................................................ 7
b) Pelaksanaan Pertandingan ............................................................................................ 7
E. Persyaratan Peserta .......................................................................................................... 8
a) Persyaratan Usia Dini ................................................................................................... 8
b) Persyaratan Pra-Remaja ............................................................................................... 8
c) Persyaratan Remaja ...................................................................................................... 8
d) Persyaratan Dewasa ..................................................................................................... 8
F. Sekretariat dan Nara Hubung ........................................................................................... 9

iii
 G. Pendaftaran ...................................................................................................................... 9
H. Peraturan dan Sistem Pertandingan ................................................................................ 10
I. Ketentuan Teknis ........................................................................................................... 10
J. Susunan Kepanitiaan ...................................................................................................... 11
Koor. Wasjur ......................................................................................................................... 11
Medis ..................................................................................................................................... 11
K. Susunan Acara (Terlampir) ............................................................................................ 12
L. Formulir dan Surat-surat (Terlampir) ............................................................................. 12
PENUTUP ................................................................................................................................ 13
LAMPIRAN ............................................................................................................................. 14

iv
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pencak silat merupakan tradisi bangsa dan negara Indonesia sebagai suatu seni
beladiri yang memiliki peran penting dalam pembentukan karakter bangsa, ikut dalam
pengembangan sistem pendidikan dan kepelatihan. Pencak silat berpusat pada etika dan
budaya yang berbasis keilmuan. Sehingga Menteri Pemuda dan Olahraga (Menpora)
memasukkan Pencak Silat ke dalam 14 cabor (cabang olahraga) yang berada dalam
naungan DBON.

DBON adalah kebijakan pembinaan dan pengembangan keolahragaan nasional

jangka panjang secara terintegrasi dan kolaboratif untuk meningkatkan daya saing
bangsa dalam bidang keolahragaan sesuai dengan UU No. 11 Tahun 2022. Pencak Silat
dikenal sebagai olahraga beladiri yang patut dijaga eksistensinya dikarenakan pencak
silat memiliki nilai falsafah Pancasila yang diantaranya; nilai etis, teknik, estetis, dan
atletis. Yang ke semua itu bermanfaat dalam bagi umat manusia. Nilai dalam pencak
silat harus dijaga dan disebarkan kepada generasi selanjutnya sebagai instrumen
pengendalian karakter bangsa.

Dalam menjaga dan melestarikan pencak silat, diperlukan langkah-langkah atau

syntax dalam penerapannya. Adapun salah satu langkah tersebut yaitu dengan terus
melatih dan mengasah minat bakat generasi muda dengan pencak silat. Sebagai sarana
pelestarian budaya, pencak silat telah menjadi contoh konkret mengenai pelestarian
budaya. Hal ini ditunjukkan bahwa, sampai pada hari ini, pencak silat masih tetap hadir
dan tidak kehilangan eksistensinya.

Datang dari permasalahan diatas, kami selaku panitia Silat Kuningan

Championship 2023 bermaksud akan menghadirkan Kompetisi Kejuaraan Pencak Silat
kategori Tanding sebagai upaya pelestarian budaya bangsa serta meningkatkan
kompetensi atlet pencak silat.

1
B. Tujuan Kegiatan

Adapun tujuan diadakannya kegiatan ini adalah :

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non-akademik pesilat usia dini, pra-remaja,

remaja, dan dewasa.
2. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi pesilat yang sportif, dan
kompetitif.
3. Sebagai wadah penyaluran minat dan bakat pesilat.
4. Sebagai bentuk pengaplikasian budaya bangsa dalam menjaga warisan budaya.
5. Sebagai wadah silaturahmi dan menjaga kekeluargaan antar sesama perguruan
pencak silat.

C. Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan setelah diadakannya kegiatan ini adalah :

1. Terlahirnya pesilat yang memiliki potensi dan daya juang kompetitif, sportif
dan mandiri.
2. Memberikan motivasi kepada pesilat untuk ikut serta dalam kejuaraan pencak
silat.
3. Terbentuknya suatu tatanan kebudayaan yang luhur sebagai bukti nyata bahwa
pencak silat tidak terancam oleh perkembangan zaman.

2
 ISI

A. Nama Kegiatan

Nama kegiatan ini adalah

“SILAT KUNINGAN CHAMPIONSHIP 2023”

B. Peserta danTrophy

a) Usia Dini (SD/MI)

1. Medali dan Sertifikat untuk juara 1 dan 2

2. Peserta terbaik
3. Juara umum 1 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
4. Juara umum 2 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
5. Juara umum 3 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan

b) Pra-Remaja (SMP/MTs)

1. Medali dan Sertifikat untuk juara 1, 2, dan 3

2. Peserta terbaik
3. Juara umum 1 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
4. Juara umum 2 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
5. Juara umum 3 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan

c) Remaja (SMA/SMK/MA )

1. Medali dan Sertifikat untuk juara 1, 2, dan 3

2. Peserta terbaik
3. Juara umum 1 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
4. Juara umum 2 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
5. Juara umum 3 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan

d) Dewasa (Mahasiswa)

1. Medali dan Sertifikat untuk juara 1, 2, dan 3

2. Peserta terbaik
3. Juara umum 1 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
4. Juara umum 2 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan
5. Juara umum 3 : Trophy, Sertifikat, dan uang pembinaan

3
C. Kategori Kelas

a) Kategori Usia Dini 1 (SD/MI Kelas 1-3 )

No Putra Kelas Putri

1 Dibawah 20kg Under A Dibawah 20kg

2 Diatas 20kg – 22kg A Diatas 20kg – 22kg

3 Diatas 22kg – 24kg B Diatas 22kg – 24kg

4 Diatas 24kg – 26kg C Diatas 24kg – 26kg

b) Kategori Usia Dini 2 (SD/MI Kelas 4-6 )

No Putra Kelas Putri

1 Dibawah 26kg Under A Dibawah 26kg

2 Diatas 26kg – 28kg A Diatas 26kg – 28kg

3 Diatas 28kg – 30kg B Diatas 28kg – 30kg

4 Diatas 30kg – 32kg C Diatas 30kg – 32kg

5 Diatas 32kg – 34kg D Diatas 32kg – 34kg

6 Diatas 34kg – 36kg E Diatas 34kg – 36kg

7 Diatas 36kg – 38kg F Diatas 36kg – 38kg

8 Diatas 38kg – 40kg G Diatas 38kg – 40kg

9 Diatas 40kg Bebas Diatas 40kg

4
 c) Kategori Pra-Remaja (SMP/MTs)
No Putra
Dibawah 30kg
1 30kg – 33kg
2 Diatas 33kg – 36kg
3 Diatas 36kg – 39kg
4 Diatas 39kg – 42kg
5 Diatas 42kg – 45kg
6 Diatas 45kg – 48kg
7 Diatas 48kg – 51kg
8 Diatas 51kg – 54kg
9 Diatas 54kg – 57kg
10 Diatas 57kg – 60kg
Diatas 60kg
d) Kategori Remaja (SMA/SMK)
No Putra
Dibawah 39kg
1 Diatas 39kg – 43kg
2 Diatas 43kg – 47kg
3 Diatas 47kg – 51kg
4 Diatas 51kg – 55kg
5 Diatas 55kg – 59kg
6 Diatas 59kg – 63kg
7 Diatas 63kg – 67kg
8 Diatas 67kg – 71kg
9 Diatas 71kg – 75kg
10 Diatas 75kg – 79kg
Diatas 79kg
Kelas Putri
Under A Dibawah 30kg
A 30kg – 33kg
B Diatas 33kg – 36kg
C Diatas 36kg – 39kg
D Diatas 39kg – 42kg
E Diatas 42kg – 45kg
F Diatas 45kg – 48kg
G Diatas 48kg – 51kg
H Diatas 51kg – 54kg
I Diatas 54kg – 57kg
J Diatas 57kg – 60kg
Bebas Diatas 60kg
Kelas Putri
Under A Dibawah 39kg
A Diatas 39kg – 43kg
B Diatas 43kg – 47kg
C Diatas 47kg – 51kg
D Diatas 51kg – 55kg
E Diatas 55kg – 59kg
F Diatas 59kg – 63kg
G Diatas 63kg – 67kg
H Diatas 67kg – 71kg
I Diatas 71kg – 75kg
J Diatas 75kg – 79kg
Bebas Diatas 79kg
5
 e) Kategori Dewasa (Mahasiswa)

No Putra Kelas Putri

1 Dbawah 45kg Under A Dbawah 45kg

2 Diatas 45kg – 50kg A Diatas 45kg – 50kg

3 Diatas 50kg – 55kg B Diatas 50kg – 55kg

4 Diatas 55kg – 60kg C Diatas 55kg – 60kg

5 Diatas 65kg – 70kg D Diatas 65kg – 70kg

6 Diatas 70kg – 75kg E Diatas 70kg – 75kg

7 Diatas 75kg – 80kg F Diatas 75kg – 80kg

8 Diatas 80kg Bebas Diatas 80kg

6
 TEKNIK2 YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH
TEKNIK USIA DINI 1 USIA DINI 2 PRA REMAJA DEWASA
REMAJA
SERANGAN Kec sikuan Kec sikuan Kec sikuan V V
TANGAN
SERANGAN KAKI Kec dengkulan Kec dengkulan Kec dengkulan V V
SAPUAN X 1x, balas 1x 1x, balas 1x V V
DEPAN/BELAKANG
JATUHAN Semua jatuhan V V V V
TANGKAP KAKI
JATUHAN X V V V V
SERANGAN
LAWAN
GUNTINGAN X X Tidak boleh V V
balas
TEKNIK X X X V V
MENJATUHKAN
DIRI
TEKNIK COUNTER X X X V V
ATTACK
TARIK + Semua tarikan Semua tarikan Semua tarikan V V
PUKUL/TENDANG
KUNCIAN X X X X V
D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

a) Pendaftaran Paling Lambat pada tanggal 12 November 2023

b) Technical Meeting

Hari/Tanggal : Selasa, 21 November 2023

Waktu : 14.00 - Selesai
Tempat : Padepokan IPSI Kuningan

c) Pelaksanaan Pertandingan

Hari/Tanggal : 22 – 23 November 2023

Waktu : 08.00 – selesai
Tempat : GOR Ewangga

7
E. Persyaratan Peserta
a) Persyaratan Usia Dini
1. Pelajar SD/MI
2. Fotokopi KK
3. Fotokopi Akta
4. Surat Keterangan Sehat Terbaru yang ditandatangani dokter
5. Pas foto 3x4 (2 lembar)
6. Mengisi biodata atlet
7. Membayar uang pendaftaran
8. Surat keterangan dari sekolah

b) Persyaratan Pra-Remaja
1. Pelajar SMP/MTs
2. Fotokopi KK
3. Fotokopi Akta
4. Surat Keterangan Sehat Terbaru yang ditanda tangani dokter
5. Pas foto 3x4 (2 lembar)
6. Mengisi biodata atlet
7. Membayar uang pendaftaran
8. Surat keterangan dari sekolah

c) Persyaratan Remaja
1. Pelajar SMA/SMK/MA
2. Fotokopi KK
3. Fotokopi Akta
4. Surat Keterangan Sehat Terbaru yang ditanda tangani dokter
5. Pas Photo 3x4 (2 lembar)
6. Mengisi biodata atlet
7. Membayar uang pendaftaran
8. Surat keterangan dari sekolah

d) Persyaratan Dewasa
1. Mahasiswa
2. Fotokopi KK
3. Fotokopi Akta, KTP dan KTM
4. Surat Keterangan Sehat Terbaru yang ditanda tangani dokter
5. Pas Photo 3x4 (2 lembar)
6. Mengisi biodata atlet
7. Membayar uang pendaftaran
8. Surat keterangan dari perguruan tinggi

8
F. Sekretariat dan Nara Hubung

Sekretariat : Gedung PGRI Ciawigebang Jl. Siliwangi No. 152

Ciawigebang Kuningan

Ketua Pelaksana : Adiyana, S.Pd.

Bendahara : Sri Puspitasari

Pendaftaran : Ririn Wulandari

Midiawati

Pertandingan : Anan Kasnan

Ade Lutfi Sulaeman. S.Pd

Email : PD.kuningan28@gmail.com

Contact Person : Ririn Wulandari (085860417087)

Midiawati (081563851278)

G. Pendaftaran

1. Pendaftaran di buka mulai dari 24 September – 12 November 2023

2. Pendaftaran bisa dilakukan di Sekretariat Gedung PGRI Jam 14.00 – 17.00 kecuali
hari Rabu dan Sabtu, dengan menghubungi contact person terlebih dahulu.
3. Biaya pendaftaran atlet pelajar sebesar Rp. 220.000 dan biaya pendaftaran
Dewasa(mahasiswa) Rp. 250.000
4. Biaya kontingen sebesar:
a. Untuk kontingen yang mengirimkan satu orang. Maka, biaya kontingen sebesar
Rp. 50.000 ,
b. Untuk kontingen yang mengirimkan dua orang. Maka, biaya kontingen sebesar
Rp. 150.000
c. Untuk kontingen yang mengirimkan tiga orang lebih. Maka, biaya kontingen
sebesar Rp. 250.000
5. Peserta/kontingen melakukan pembayaran cash atau dengan cara transfer melalui
rekening bank BRI Atas Nama ( 156501003936502 ) Ririn Wulandari
6. Peserta/kotingen setelah melakukan pembayaran diharapkan mengirimkan foto
tanda bukti dan formulir pendaftaran yang telah diisi data atletnya melalui
WhatsApp yang tertera pada contact person.
7. Tanda bukti pembayaran yang asli dan berkas persyaratan dikumpulkan pada saat
technical meeting pada tanggal 21 November 2023.
8. Jika kuota sudah terpenuhi maka pendaftaran akan ditutup.
9. Biaya pendaftaran yang sudah masuk kepada panitia tidak bisa dikembalikan.

9
H. Peraturan dan Sistem Pertandingan

1. Peraturan dan sistem pertandingan yang digunakan sesuai dengan peraturan

pertandingan IPSI hasil Munas Tahun 2022.
2. Apabila ada insiden kecelakaan terhadap atlet selama pertandingan maka
penanganan akan ditangani oleh medis dan jika butuh perawatan lebih lanjut maka
akan ditangani oleh pihak BPJS sampai sembuh.
3. Untuk tingkat SD,SMP dan SMA kontingen harus mewakili atas nama sekolah, dan
untuk mahasiswa harus mewakili nama Perguruan tinggi.
4. Jika peserta dalam satu kelas kurang dari 4 peserta, maka dianggap partai eksebisi
(tidak dihitung dalam perolehan medali tim untuk juara umum).
5. Setiap kontingen bisa mengirimkan peserta lebih dari 1 atlet.

I. Ketentuan Teknis

1. Peserta adalah usia dini (SD/MI), Pra-Remaja (SMP/MTs), Remaja

(SMA/SMK/MA), Dewasa (Mahasiswa umur 17-35 tahun) yang berstatus aktif
sesuai klasifikasi yang dipersyaratkan.
2. Ketentuan lain :
Biaya Transportasi, akomodasi, dan konsumsi kontingen atau tim pencak silat yang
bertanding ditanggung oleh kontingen masing-masing.
3. Panitia pertandingan hanya menyediakan tim medis untuk pertolongan pertama.
4. Setiap pesilat menggunakan atribut yang disediakan oleh kontingen atau tim
masing-masing. Panitia tidak menyediakan peralatan pertandingan seperti body
protector, pelindung kemaluan, dll.
5. Untuk kategori SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA pesilat boleh menggunakan
pakaian perguruan masing-masing saat bertanding Sedangkan untuk Perguruan
tinggi menggunakan seragam hitam.
6. Setiap pesilat wajib menggunakan pelindung kemaluan dan memotong kuku serta
tidak memakai perhiasan, peniti atau jarum.
7. Setiap official tim wajib menjaga keselamatan timnya ketika bertanding.
8. Jika tidak puas dengan hasil pertandingan official/manajer di perbolehkan protes
kepada dewan wasit juri dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku yang telah
diatur dalam buku peraturan pertandingan pencak silat tahun 2022 dan AD/ART
IPSI serta membayar denda Rp. 5.000.000 (Lima Juta Rupiah)
9. Jika ada kontingen atau tim yang berbuat kerusuhan, maka kontingen atau tim
tersebut akan didiskualifikasi dan dipidanakan secara hukum yang berlaku.
10. Untuk ketentuan yang tidak tertulis akan ditentukan pada saat technical meeting.

10
J. Susunan Kepanitiaan

Pelindung Bupati Kuningan Kapolres Kuningan

KONI Kuningan IPSI Kuningan

Ketua Panitia Adiyana, S.Pd

Sekretaris Dikri Adiya D. Topan Septiadi M.

Bendahara Sri Puspitasari Sri Wahyuni S.Kom

Seksi Pertandingan Anan Kasnan Ade Lutfi S, S.Pd

Seksi Acara Kania Safitri Hikmal Alamsyah

Seksi Pendaftaran Ririn Wulandari Midiawati

Seksi Peralatan Jamaludin Ade Reza

Seksi Konsumsi Yolanda Rizki Ardini Agnes Faul Nadia

Seksi Logistik Yudha Prasetya Arman Agustin

Seksi Dokumentasi Robby Ardiansyah M. Kris Aldiansyah

Humas Khoirul Anam M. Hilmi Nurfadilah

Koor. Wasjur Tim Wasjur Kab. Kuningan

Pembantu Medis Toto Suprianto Syarif

11
 K. Susunan Acara

HARI, TANGGAL WAKTU AGENDA TEMPAT

06:00 – 07 :00 Penimbangan Gor Ewangga

07:00 – 08:00 Acara Pembukan Gor Ewangga

Pertandingan SD Gor Ewangga

08:00 – 12:00
Pertandingan SMP Gor Ewangga
Rabu, 22 November
2023 12:00 – 13:00 Istirahat Solat Makan Menyesuaian

Pertandingan SMA Gor Ewangga

13:00 – 17:00 Pertandingan

Gor Ewangga
Mahasiswa

06:00 – 07:00 Penimbangan Gor Ewangga

Pertandingan SD Gor Ewangga

07:00 – 12:00
Pertandingan SMP Gor Ewangga

12:00 – 13:00 Istirahat Solat Makan Menyesuaian

Kamis,23 November Pertandingan SMA Gor Ewangga

2023
13:00 – 16:00 Pertandingan
Gor Ewangga
Mahasiswa

Acara Penutupan & Gor Ewangga

16:00 – 17:00
Pembagian Medali

L. Formulir dan Surat-surat (Terlampir)

12
 PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun sebagai petunjuk mengenai kejuaraan Silat
Kuningan Championship 2023. Dukungan, kerja sama, serta saran dari semua pihak-
pihak terkait, kami butuhkan sebagai acuan dan motivasi kami untuk mengembangkan
program kerja kami kesempatan selanjutnya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.

Kuningan, 19 September 2023

Ketua Pelaksana Sekretaris

Adiyana, S.Pd Dikri Adiya Distira

Mengetahui,

Ketua Umum Kelatnas Indonesia

Perisai Diri Kabupaten Kuningan

Nita Agustiyan, S.Pd

13
 LAMPIRAN

FORMULIR A (Biodata Atlet Pelajar)

SILAT KUNINGAN CHAMPIONSHIP 2023

FORMULIR A
BIODATA ATLET PELAJAR

Nama Lengkap :..................................................

Tempat/Tanggal Lahir :..................................................

Asal Sekolah/Kelas :..................................................

Perguruan :.................................................

Alamat :..................................................

Didaftarkan dalam pertandingan sebagai atlit :.........................

*harap beri tanda centang dibawah ini!

Usia Dini I Usia Dini II

Pra Remaja/SMP Remaja/SMA

Berat Badan Tinggi Badan Usia Kelas Tanding

*diisi sesuai dengan Surat Dokter dan Kelas Tanding

Dengan ini saya sebagai Atlit diizinkan oleh Orang Tua/Wali untuk bertanding serta
siap mengikuti “Silat Kuningan Championship 2023” dan sanggup mengikuti tata tertib
peraturan yang berlaku serta siap menerima dan menanggung segala keputusan atau konsekuensi
yang terjadi pada saat kejuaraan berlangsung.

Mengetahui, Hormat kami,

Orang Tua/Wali Pelatih Atlet

(......................................) (......................................) (......................................)

14
FORMULIR A (Biodata Atlet Mahasiswa)

SILAT KUNINGAN CHAMPIONSHIP 2023

FORMULIR A
BIODATA ATLET MAHASISWA

Nama Lengkap :..................................................

Tempat/Tanggal Lahir :..................................................

Asal Perguruan Tinggi :..................................................

Perguruan :.................................................

Alamat :..................................................

..................................................

Didaftarkan dalam pertandingan sebagai atlit :.........................

Berat Badan Tinggi Badan Usia Kelas Tanding

*diisi sesuai dengan Surat Dokter dan Kelas Tanding

Dengan ini saya sebagai Atlit diizinkan oleh Orang Tua/Wali untuk bertanding serta
siap mengikuti “Silat Kuningan Championship 2023” dan sanggup mengikuti tata tertib
peraturan yang berlaku serta siap menerima dan menanggung segala keputusan atau konsekuensi
yang terjadi pada saat kejuaraan berlangsung.

Mengetahui, Hormat kami,

Orang Tua/Wali Pelatih Atlet

(......................................) (......................................) (......................................)

15
 FORMULIR C (Rekapitulasi Kontingen)

SILAT KUNINGAN CHAMPIONSHIP 2023

FORMULIR C
REKAPITULASI KONTINGEN

Nama Kontingen :................................................................

Nama Pelatih/Official :................................................................

No. WhatsApp :................................................................

Kategori : Usia Dini / Pra-Remaja / Remaja / Dewasa

(lingkari salah satu)

No. Nama Usia TB (cm) BB (kg) Pa/Pi Kelas Tanding

16
17
18