SURAT PERNYATAAN PEMAGANGAN

(MANDIRI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
NIM :
Alamat asal (KTP) :
Alamat domisili :
Nomor Telefon/WA :
Email :
Periode Magang : (18 April -17 Juni 2022/1 Agustus – 27 Agustus 2022)*

Dengan sebenar-benarnya menyatakan, bahwa saya:

1. Saya siap mematuhi segala peraturan pemerintah, peraturan instansi magang,
termasuk dan tidak terbatas pada protokol kesehatan dalam Pandemi Covid-19, dan
saya siap menerima konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini;
2. Saya telah mendapatkan izin dari orangtua/wali dalam melaksanakan pemagangan
mandiri dalam masa Pandemi Covid-19;
3. Saya telah memperoleh izin dari pimpinan/pejabat instansi magang yang berwenang
untuk melakukan pemagangan mandiri di instansi tersebut dengan metode
pemagangan daring;
4. Saya siap menerima segala konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan
ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

..........................,...................................................

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan/Mahasiswa

Materai 10.000

(…………………………………………………) (…………………………………………………)

*Pilih salah satu periode magang