FAKULTAS HUKUM

Pusat Pendidikan dan Latihan

Formulir dan Pernyataan Pengajuan Surat Permohonan Pemagangan Mandiri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIM :
Alamat Asal (KTP) :
No. HP/WA :
Periode Magang : (12 April – 25 Juni 2021 /30 Juli – 21 Agustus 2021)*

Mengajukan pemagangan mandiri pada:

Instansi :
Nama Pimpinan :
Alamat Instansi :
Nama PIC/mentor :
No. HP/WA mentor :

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa:

1. Saya benar-benar akan mengikuti Mata Kuliah Pemagangan Mandiri;
2. Pimpinan/pejabat yang berwenang dalam instansi magang tersebut diatas telah
mengizinkan saya untuk melakukan pemagangan mandiri sesuai dengan tanggal
pengajuan magang dan bersedia menerapkan pembelajaran matakuliah
pemagangan secara daring;
3. Saya tidak akan mengubah permohonan pemagangan mandiri selain instansi
magang tersebut di atas;
4. Saya siap mematuhi segala peraturan pemerintah, peraturan instansi magang,
termasuk dan tidak terbatas pada protokol kesehatan dalam Pandemi Covid-19, dan
saya siap menerima konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini;

..........................,...................................................

Tanda Tangan Pimpinan Instansi Yang membuat pernyataan/ Mahasiswa

Pemagangan/Bukti Chat Atas Penerimaan di
Instansi

(…………………………………………………) (…………………………………………………)

*pilih salah satu untuk periode magang