Formulir dan Pernyataan Pengajuan Surat Permohonan Pemagangan Mandiri
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : NIM : Alamat Asal (KTP) : No. HP/WA : Periode Magang : (12 April – 25 Juni 2021 /30 Juli – 21 Agustus 2021)*
Mengajukan pemagangan mandiri pada:
Instansi : Nama Pimpinan : Alamat Instansi : Nama PIC/mentor : No. HP/WA mentor :
Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa:
1. Saya benar-benar akan mengikuti Mata Kuliah Pemagangan Mandiri; 2. Pimpinan/pejabat yang berwenang dalam instansi magang tersebut diatas telah mengizinkan saya untuk melakukan pemagangan mandiri sesuai dengan tanggal pengajuan magang dan bersedia menerapkan pembelajaran matakuliah pemagangan secara daring; 3. Saya tidak akan mengubah permohonan pemagangan mandiri selain instansi magang tersebut di atas; 4. Saya siap mematuhi segala peraturan pemerintah, peraturan instansi magang, termasuk dan tidak terbatas pada protokol kesehatan dalam Pandemi Covid-19, dan saya siap menerima konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini;