SURAT PERNYATAAN PEMAGANGAN MAHASISWA FAKULTAS HUKUM

UNIVESITAS MALIKUSSALEH
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
NIM :
Tempat &Tanggal Lahir :
Alamat Asal (KTP) :
Alamat Domisili :
Nomor Telefon/WA :
Email :
Instansi yang dituju :
Lama :

Dengan sebenar-benarnya menyatakan, bahwa saya:

1. Bersedia mematuhi segala Peraturan Perundang-undangan dan Peraturan Rektor Univesitas

Malikussaleh serta Peraturan Dekan Fakultas Hukum Univesitas Malikussaleh dan peraturan
yang diterapkan oleh instansi magang, selama melaksanakan kegiatan pemagangan;
2. Telah endapatkan izin dari orang tua/wali dalam melaksanakan magang;
3. Telah memperoleh izin dari pimpinan/pejabat instansi magang yang berwenang untuk
melakukan magang mandiri di instansi tersebut;
4. Segalabiaya yang timbul dalam kegiatan magang ditanggung oleh mahasiswa/i
5. Siap menerima segala konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran.

Lhokseumawe ………………../……………../ 2022

Orang Tua/Wali/Saksi Yang membuat pernyataan/Mahasiswa

Materai

(…………………………………………………) (…………………………………………………)