SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
No. HP :
No. Registrasi Wisuda :

Dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengikuti
prosesi wisuda IAIN Bengkulu /UIN Fatmawati Sukarno secara tatap muka dan bersedia
untuk :

1. Menerima Ijazah, Transkrip Akademik, dan SKPI setelah proses administrasi dan
legalitas kelembagaan UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu disahkan;

2. Tidak akan menuntut kepada lembaga (IAIN Bengkulu / UIN Fatmawati Sukarno) jika
status kelulusan saya tidak tercatat di Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PD-Dikti)
sampai disahkannya ORTAKER dan STATUTA UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu;

Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Demikian
untuk dimaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyatakan/menyetujui Wassalam
Orang Tua/Wali, Wisudawan,

Materai 10.000
........................... ...........................

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada :

1. Bapak Plt. Rektor IAIN Bengkulu