SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) TAHUN AKADEMIK 2020-2021

UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : Aidin Soumena

Pekerjaan : Petani
Alamat : Negeri Lima
No.Hp : 081343392579

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa/i,

Nama : Azrul Zein Soumena

Nomor Peserta : 120-811-23-0075
No.Hp : 082199424227
Program Studi Pilihan : PENJASKESREK
Jalur Seleksi : UTBK & SBMPTN

Untuk mendukung kelangsungan operasional pembinaan serta untuk peningkatan mutu

akademik serta jaminan kepastian ketertiban administrasi berkaitan dengan mekanisme
pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang akan diberlakukan di Universitas Pattimura.
Maka dengan ini saya menyatakan, jika anak saya di terima di Universitas Pattimura, saya akan
sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan secara tunai pada saat
registrasi dan di setiap awal semester.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh
tanggung jawab dan tanpa paksaan dari berbagai pihak.

Ambon, 01 September 2020

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

AIDIN SOUMENA
 FAKTA INTEGRITAS MAHASISWA
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azrul Zein Soumena
Tempat & Tgl. Lahir : Negeri Lima, 19 April 2002
Agama : Islam
Alamat : Negeri Lima
No.Hp : 082199424227

Selaku mahasiswa Universitas Pattimura Ambon, berjanji :

1. Akan tunduk dan patuh terhadap semua peraturan perundang-undangan serta
ketentuan yang berlaku pada Universitas Pattimura Ambon.
2. Akan memenuhi semua kewajiban di bidang administrasi, keuangan dan akademik
sesuai dengan penetapan pimpinan Universitas Pattimura Ambon.
3. Tidak akan :
a. Melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar/bekerja di lingkungan
kampus
b. Melakukan perbuatan yang melanggar hukum atau perundang-undangan
c. Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang berlaku di
lingkungan kampus
d. Melanggar ketentuan apapun yang ditetapkan oleh pimpinan Universitas Pattimura
Ambon
4. Akan selalu menjaga kehormatan dan nama baik Universitas Pattimura Ambon.

Demikianlah fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai cukup, sehingga
memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Ambon, 01 September 2020

Mengetahui Pembuat Pernyataan Mahasiswa
Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan,

AIDIN SOUMENA AZRUL ZEIN SOUMENA