SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DALAM RANGKA PENGENDALIAN COVID-19

DI INDONESIA

Nama Lengkap : Anondo Sobirin

Kewarganegaraan : WNI
Domisili : Kab. Bekasi Negara Indonesia
Tanggal Keberangkatan : 03 Juni 2020
Nomor Penerbangan & Tujuan : JT/IW/ID*** - 6872 ke Palembang
Tanggal Penerbangan Kembali * : ……………………………………………………………………….…..
Penerbangan International atau Domestik : Domestik
Lanjutan **

* Tanggal Penerbangan kembali wajib sebelum 24 Mei 2020 (Idul Fitri), diisi oleh WNI atau WNA yang
berdomisili di Indonesia.
** Diisi khusus untuk WNI/WNA yang akan kembali ke Negaranya/domisili (repatriasi)
*** Coret yang tidak perlu.

Tujuan melakukan perjalanan : (Surat keterangan terlampir)

Pimpinan Lembaga Tinggi Negara Republik Indonesia atau Tamu Kenegaraan
Operasional Kedutaan Besar, Konsulat Jenderal, dan Konsulat Asing serta perwakilan organisasi
internasional di Indonesia
Operasional repatriasi (repatriation flight) untuk pemulangan Warga Negara Indonesia maupun
Warga Negara Asing, dan Pelajar/Mahasiswa
Operasional penegakan hukum, ketertiban, dan pelayanan darurat
Operasional lainnya (seizin Direktur Jenderal Perhubungan Udara) : …………….…………………………........
Pelaku bisnis, usaha atau perdagangan,pekerja perseorangan yang bukan dalam rangka “mudik”
Perjalanan untuk orang sakit atau kedukaan

Kondisi Kesehatan :
Ya Tidak
Melakukan kontak langsung atau kontak erat dengan Suspect atau Pasien positif Covid-19
selama 14 hari terakhir
Telah melakukan test Covid-19 dengan hasil negative (Surat Keterangan Sehat/Bebas Covid-19
sebagaimana terlampir - Lampirkan Surat Keterangan dari dokter, Rumah Sakit, atau Fasilitas
Layanan Kesehatan)

Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan akurat, dan Saya
membebaskan LION AIR GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat ketidakbenaran atau ketidakakuratan
pernyataan Saya dan/atau ketidaksesuaian dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 25 Tahun
2020 tentang Pengendalian Transportasi Selama Musim Mudik Idul Fitri 1441 H dalam rangka
pencegahan Penyebaran Covid-19.
Check List Khusus Diisi oleh Petugas Check In di Bandar Udara
Surat Keterangan dan Rencana Perjalanan Dinas
Bekasi/ 02 / Juni / 2020
Surat Keterangan Sehat bebas Covid-19 berlaku dalam 7 hari
Surat Pernyataan diketahui Lurah / Kades
Surat Rujukan Pasien / Keterangan Kematian
Surat Keterangan Instansi / Lembaga (Repatriasi Pekerja/WNI/WNA)
Surat Keterangan Sekolah / Universitas dan Lembaga (Repatriasi
Pelajar)
( Anondo Sobirin ) Mengisi Kartu Kewaspadaan Kesehatan (HAC)
Tandatangan & Nama Lengkap Memiliki Tiket/Reservasi Penerbangan Kembali (Return Ticket)