FORM OF INDEMNITY

Yang bertanda tangan di bawah ini Tuan/ Nyonya/ Nona :

The undersigned Mr/ Mrs/ Ms :………………………………………………………………………...........
akan melakukan perjalanan dengan penerbangan Garuda Indonesia / will travel with Garuda Indonesia’s flight
No. penerbangan / Flight Number : …………………………………………………………………..
Tanggal / Date : …………………………………………………………………..
Rute penerbangan / Flight Route : …………………………………………………………………..
No. Identitas / Identity Number : …………………………………………………………………..

Mengalami iregularitas atau ketidaklengkapan dokumen penerbangan dengan detil sebagai berikut:
With irregularity or incomplete document with detail as follow:
 Tidak memiliki Visa / Holding no Visa;
 Visa Kedatangan / Visa On Arrival;
 Masa berlaku paspor kurang dari 6 (enam) bulan / Passport validity less than 6 (six) months;
 Tidak memiliki kecukupan dana / Does not have sufficient fund;
 Memiliki tiket sekali jalan / Holding one way ticket;
 Pekerja / Worker;
 Tidak memiliki tiket penerbangan lanjutan ke maskapai lain yang telah terkonfirmasi / Does not have confirmed connecting flight ticket to other
carrier;
 Perjalanan tanpa pendamping atau wali hukum / Travelling without companion or legal guardian;
 Kehamilan …….. minggu / Pregnant for …….. weeks;
 Tidak melakukan check-in sampai tujuan akhir atau hanya sampai pintu masuk pertama di Indonesia/
Not proceed check-in until final destinations or only until first gate in Indonesia;
 Tidak memiliki SIKM (Surat Ijin Keluar Masuk) dan/atau hasil pemeriksaan PCR negatif COVID-19 serta menyatakan bersedia kembali ke tempat
asal perjalannya atau melakukan karantina selama 14 hari di tempat yang ditunjuk oleh Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 / Doesn’t
have SIKM and/or the Negative COVID-19 PCR examination and is willing to be directed to return to the place of origin or to be quarantined for
14 days in accord with the Task Force for the Acceleration of Covid-19 Handling provisions
 WNI yang tidak memiliki health certificate, atau membawa health certificate dengan masa berlaku lebih dari 7 (tujuh) hari, atau membawa health
certificate tetapi tidak membuktikan hasil pemeriksaan PCR negatif COVID-19 dalam bahasa Inggris serta menyatakan bersedia diproses ke
tempat karantina sesuai ketentuan Kementerian Kesehatan/Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 atau ke hotel yang ditunjuk dengan
biaya sendiri / National Citizen who does not have a valid health certificate, or by bringing Health Certificate with more than 7 days after the
date of issuance, or by bringing Health Certificate which could not prove the Negative COVID-19 PCR examination in English and is willing to
be quarantined in accord with the Ministry of Health/Task Force for the Acceleration of Covid-19 Handling provisions or quarantined at
designated hotel at their own expense.
 WNA yang tidak memiliki health certificate, atau membawa health certificate dengan masa berlaku lebih dari 7 (tujuh) hari, atau membawa health
certificate tetapi tidak membuktikan hasil pemeriksaan PCR negatif COVID-19 dalam bahasa Inggris serta menyatakan bersedia diproses ke hotel
tempat karantina sesuai ketentuan Kementerian Kesehatan/Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 dengan biaya yang ditanggung oleh
sendiri / Foreign Citizen who does not have a valid health certificate, or by bringing Health Certificate with more than 7 days after the date of
issuance, or by bringing Health Certificate which could not prove the Negative COVID-19 PCR examination in English and is willing to be
quarantined at designated hotel in accord with the Ministry of Health/Task Force for the Acceleration of Covid-19 Handling provisions at their
own expense.
 Lainnya / Other …………………………………………………………………………………………………................................................

Saya akan menanggung segala kerugian dan membebaskan PT Garuda Indonesia (Persero) Tbk dari semua tuntutan, biaya, dan pengeluaran yang
timbul dari iregularitas atau ketidaklengkapan dokumen sebagaimana dimaksud di atas.
I will indemnify and release PT Garuda Indonesia (Persero) Tbk from all claims, costs and expenses arising from the irregularity or incomplete
document as mentioned above.

Saya dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab dan setuju untuk menanggung segala sesuatu sesuai dengan yang disebutkan di atas dan tidak
ada kesalahan atau kelalaian dari PT Garuda Indonesia (Persero) tbk.
I hereby certify to accept responsibility and agree to bear all matters as mentioned above and there is no faults or negligence from PT Garuda Indonesia
(Persero) Tbk.

Alamat tempat tinggal di tujuan /Address at point of destination:……………………………………………………………....................

Tanda tangan penumpang / Passenger signature

_______________________________________