KELAB MEMANAH PUTRA

NO.PENDAFTARAN PJS: C-PJY-10522

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI SUKAN ANJURAN

KELAB MEMANAH PUTRA/ PUTRA ARCHERY CLUB (PAC) BORANG DEKLARASI SARINGAN COVID-19
LIGA MEMANAH WIRA SIRI 1 /2022

Saya (ibu bapa/Penjaga) : ……………………………………………………........

Nama Atlet : .........................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………….…
Beralamat : ...………………………………………..…………….. Sukan : .........................................................................................................................
………………………………………………………..…
……………………………………………………..…… *Sila tandakan (√) pada soalan yang berkenaan sama ada YA atau TIDAK.
No. Telefon Bimbit : ……………………...........………….. BIL SOALAN YA TIDAK
Adakah anda baru balik dari luar negara atau dari kawasan zon merah luar negeri
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
dalam masa 14 hari?
Jika YA, nyatakan tempat dilawati : .........................................
Nama Pelajar : ....................................................................................
Tarikh pulang : .......................................
Tingkatan / Darjah : ............... Nama Kelas: …………….…….…………….
Adakah anda positif COVID-19 dalam masa tempoh 14 hari?
No. KP/My Kid /Surat Lahir : .....................................................................................
Nama Sekolah : ............................................................................................................ Adakah anda mempunyai kontak rapat dengan individu yang disyaki atau disahkan
positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari?
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Adakah anda mempunyai gejala-gejala berikut?
a. Demam
Nama Program : LIGA MEMANAH WIRA SIRI 1 TAHUN 2022 b. Batuk
Tarikh : 26 & 27 FEBRUARI 2022 c. Selsema
Tempat : PADANG PLD MEMANAH SMK PUTRAJAYA PRESINT 14 (1) atau d. Sesak Nafas / Sakit Dada
PADANG MEMANAH AL-MUTTAQIN, PRESINT 5. e. Sakit Tekak
f. Lain-lain : .............................................
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Adakah anda telah menerima suntikan Vaksinasi Covid-19 : Belum / Dos 1 / Dos 2 / Dos Penggalak
Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa
pertandingan atau program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Pegawai / Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan tepat. Sekiranya didapati
mana-mana butiran dinyatakan adalah tidak benar, deklarasi kesihatan ini adalah terbatal dan tindakan
2. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* menghidap undang-undang boleh dikenakan ke atas saya.
sebarang penyakit kronik / berjangkit / covid-19/ alahan . Nyatakan (Jika ada) :
………………………………………… Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ...........................................................................................................
(*Potong yang tidak berkenaan) No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
No. Telefon : ...........................................................................................................
Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ................................................................. Alamat : ...........................................................................................................
Nama : ………………………………………………………………… Tandatangan : ...........................................................................................................
Tarikh : ……………………….
Tarikh : ...........................................................................................................