Data Kesehatan Mingguan

PPDS Kardiologi FK UB

Berikut ini merupakan formulir informasi kesehatan dan screening secara mandiri untuk
penapisan Covid 19. Formulir ini akan dibagikan secara kontinue setiap seminggu sekali.
Partisipasi dan kejujuran Anda akan membantu penanggulangan Covid 19 di RSSA tercinta ini.

1. Nama : ………………….
2. Apakah Anda Mengalami Salah Satu atau Lebih Gejala berikut ini dalam 7 hari
terakhir : demam/ batuk/ sesak nafas/ sakit tenggorokan/ nyeri otot dan sendi/
menggigil/ nyeri kepala/ nyeri perut/ diare/ muntah? (Ya/Tidak)
3. Silakan sebutkan gejala yang dimaksudkan : ……………………
4. Apakah Anda Melakukan Kunjungan Ke Luar Kota dalam 2 Minggu Terakhir?
(Ya/Tidak)
Keterangan  Pelaku Perjalanan: Seseorang yang melakukan perjalanan dari dalam
negeri maupun luar negeri pada 14 hari terakhir
5. Silakan sebutkan kota tujuan tsb: ……………………..
6. Apakah Anda Ada Kontak dengan Orang yg Terkonfirm Covid 19 dalam 7 Hari
Terakhir? (Ya/Tidak) 
Keterangan  Kontak Erat: Memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau

konfirm COVID 19 :
a. Tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau konfirmasi dalam radius 1
meter selama minimal 15 menit
b. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi COVID 19
c. Memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau konfirmasi tanpa
menggunakan APD yang sesuai standar
d. Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian risiko
lokal yang ditetapkan oleh penyelidikan epidemiologi setempat.
 Kontak erat dengan probable atau konfirm, dihitung dari 2 hari sebelum kasus
timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
  Kontak erat dengan kasus konfirm tanpa gejala, kontak dihitung dari 2 hari
sebelum kasus timbul gejala hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala

7. Apakah Anda Ada Kontak dg ODP/ PDP dalam 7 hari terkahir? (Ya/Tidak)
8. Apakah Ada Kontak dengan Orang yang Sedang dalam Isolasi Diri / “Karantina
Rumah” dalam 7 Hari Terakhir? (Ya/Tidak)
9. Kontak dengan seseorang yang baru saja berkunjung keluar negeri dan atau
keluar kota dalam 2 minggu terakhir? (Ya/Tidak)

Keterangan:

Suspek:
a. Gangguan ISPA dan ada riwayat perjalanan pada 14 hari terakhir dari wilayah
Indonesia / negara lain yang melaporkan trasnmisi lokal.
b. Memiliki gejala/tanda ISPA dan 14 hari terakhir memiliki riwayat kontak dengan pasien
konfirmasi/probable COVID.
c. Orang dengan ISPA berat yang membutuhkan perawatan RS, dan tidak ada penyebab
lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.
Probable:
Kasus dengan ISPA Berat / ARDS / Meninggal dengan gambaran klinis yang meyakinkan COVID
19 dan belum ada hasil pemeriksaan RT-PCR.
Konfirm:
Pemeriksaan RT-PCR POSITIF :
a. Konfirmasi dengan gejala (Simptomatik)
b. Konfirmasi tanpa gejala (Asimptomatik)
Discarded:
a. Seseorang dengan status kasus suspek dengan hasil PCR 2x negatif selama 2 hari
berturut turut dengan selang waktu > 24 jam.
b. Seseorang dengan status kontak erat yang telah menyelesaikan masa karantina
selama 14 hari.

Selesai Isolasi:
 a. Kasus konfirmasi asimptomatik yang tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR
dengan ditambah 10 hari isolasi mandiri sejak pengambilan spesimen diagnosis.
b. Kasus probable/kasus konfirmasi simptomatik yang tidak dilakukan pemeriksaan follow
up PCR dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah 3 hari setelah tidak lagi
menunjukkan gejala demam dan gangguan pernafasan.
c. Kasus probable/kasus konfirmasi simptomatik yang mendapatkan hasil follow up PCR 1
kali negatif, dengan ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala
demam dan gangguan pernafasan.
Meninggal:
Kematian COVID 19 untuk kepentingan surveilans adalah konfirmasi/probable COVID 19 yang
meninggal.