FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19

(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Sri Wahyuningsih

No ID Karyawan : 416484

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 31/07/1985

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Kp. Krajan RT.002/RW.003 Ds. PesisirKec. BesukiKab. Situbondo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Winggarwati

No ID Karyawan : 405236

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 11/03/1984

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Jl. Letjen S Parman Gg. 2/89 Rt.004/Rw.001 Kel. SemampiKec.

KraksaanKab. Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Yuni Asiyati

No ID Karyawan : 405810

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 07/06/1986

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. 3 Pasar 1 Rt.010/Rw.005 Ds. KlasemanKec. GendingKab. Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Husnul Khotimah

No ID Karyawan : 410598

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 24/09/1987

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Triwung Rt.012/Rw.004 Ds. KarangbongKec. PajarakanKab.

Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Asri

No ID Karyawan : 417314

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 01/07/1970

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Krajan Rt.002/Rw.001 Ds. Alas Sumur LorKec. Besuk

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Ana Ningsih

No ID Karyawan : 414977

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 28/06/1982

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Tanggul Angin Rt.002/Rw.002 Ds. SukomulyoKec. PajarakanKab.

Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Kusmaike

No ID Karyawan : 410628

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 14/04/1980

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Sumber Mendo Rt.001/Rw.003 Ds. SumberkatimohoKec.

KrejenganKab. Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Umi Hanik

No ID Karyawan : 417507

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 14/04/1980

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Terong Rt.008/Rw 002 Ds. Alassumur LorKec. BesukKab. Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Alfiyah

No ID Karyawan : 417493

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 01/01/1994

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Bawangan Rt.001/Rw.005 Ds. Pajarakan KulonKec. PajarakanKab.

Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________
 FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID-19
(CONSENT FORM OF COVID-19 RAPID TEST)

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus tipe SARS-CoV-
2 yang saat ini telah dinyatakan sebagai pandemi. Pemeriksaan yang dilakukan untuk skrining ini adalah
pemeriksaan tes cepat terhadap antibodi COVID-19 dari bahan darah yang diambil dari pembuluh rambut (kapiler).
Proses pengambilan bahan darah adalah dengan menusuk ujung jari anda dengan jarum halus, dan 1 tetes darah
akan diambil dengan pipet kecil untuk pemeriksaan. Umumnya tidak terdapat efek samping dari proses pengambilan
darah, dan rasa sakit yang timbul minimal.

Antibodi akan terbentuk beberapa hari setelah virus masuk ke dalam tubuh dan umumnya dapat dideteksi mulai hari
ke-7-10 setelah timbulnya gejala. Hasil pemeriksaan antibodi yang reaktif HARUS DIKONFIRMASI dengan
pemeriksaan PCR dari saluran pernapasan, sedangkan hasil non reaktif tidak berarti anda tidak terinfeksi. Jika hasil
non reaktif, maka perlu dilakukan pemeriksaan antibodi kedua setelah 7-10 hari karena masih terdapat kemungkinan
antibodi belum terbentuk atau belum terdeteksi.

Saya yang bertandatangan dibawah ini dengan ini menyatakan:

1. Saya menjalani Rapid Test COVID-19 ini atas kehendak saya sendiri dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
2. Saya dengan ini telah mengerti dan memahami prosedur pemeriksaan dan mengetahui segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status saya apabila hasil Rapid Test COVID-19 reaktif.
3. Saya bersedia jika oleh karena sesuatu hal harus dilakukan Rapid Test COVID-19 ulang.
4. Saya menyetujui untuk menjalani Rapid Test COVID-19 ini dengan ketentuan bahwa hasil tes bersifat rahasia
dan terbuka hanya kepada saya, petugas kesehatan, perusahaan tempat saya bekerja, institusi pemerintahan
yang berwenang menangani Bencana COVID-19 atau pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
5. Saya menyetujui bahwa pihak yang menyelenggarakan layanan Rapid Test COVID-19 ini akan melaporkan
hasil Rapid Test COVID-19 saya kepada Dinas Kesehatan setempat atau institusi lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Saya menyetujui untuk mendiskusikan hasil Rapid Test COVID-19 dan menjalani konsultasi dengan dokter
apabila hasil Rapid Test COVID-19 saya adalah reaktif untuk mengurangi resiko menyebarluaskan kepada
orang lain untuk masa yang datang.

Nama : Juhairiyah

No ID Karyawan : 407165

ID Pengenal :……………………………………………………………………..

Tanggal lahir : 23/02/1975

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..

No. HP :…………………………………………………………………………

No. KTP/ID :……………………………………………KTP/SIM/lainnya*:………..

Alamat : Dsn. Krajan Rt.010/Rw.003 Ds. SindetlamiKec. BesukKab. Probolinggo

Tanggal: ______/______/______
Petugas Kesehatan,

_____________________ _____________________________