TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1672011014227

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Kelurahan Selibar
Nama Peserta : wahyudi susanto
NIK : 1672011307780001
Tempat/Tanggal Lahir : Kapitan, 13 July 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 18 December 2022 21:10 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS Kota Pagar Alam Kelurahan
Selibar Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU Kota

Pagar Alam paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1672011014227

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Kelurahan Selibar
Nama Peserta : wahyudi susanto
NIK : 1672011307780001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 18 December 2022 21:10 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
Politik.
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan
administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kota Pagar Alam Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (Wahyudi Susanto, S.Pd)