TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1106162006224

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Kelurahan Ie Alang
Wilayah Kerja :
Lamkreumeuh
Nama Peserta : Siti Hawa
NIK : 1106165106900002
Tempat/Tanggal Lahir : Ie Alang Mesjid, 10 October 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam
: 18 December 2022 15:22 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Aceh
Besar Kelurahan Ie Alang Lamkreumeuh Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Aceh Besar paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1106162006224

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Kelurahan Ie Alang
Wilayah Kerja :
Lamkreumeuh
Nama Peserta : Siti Hawa
NIK : 1106165106900002
Tanggal Penyerahan
: 18 December 2022 15:22 WIB
Dokumen

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Aceh Besar Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024
(.............................................) (.............................................)