TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-16130600002247

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Karang Jaya
Nama Peserta : ISMAIL
NIK : 1605152009900002
Embacang Baru, 20 September
Tempat/Tanggal Lahir :
1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 22 November 2022 14:22 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN Musi
Rawas Utara Kecamatan Karang Jaya Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Musi Rawas Utara sebelum pelaksanaan tes tertulis.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-16130600002247

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Karang Jaya
Nama Peserta : ISMAIL
NIK : 1605152009900002
Tanggal Penyerahan Dokumen : 22 November 2022 14:22 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Musi Rawas Utara Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)