TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-62021500002212

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Bukit Santuai
Nama Peserta : Ardian Nor
NIK : 6202152004000001
Tumbang Penyahuan, 20 April
Tempat/Tanggal Lahir :
2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 25 November 2022 21:11 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN

Kotawaringin Timur Kecamatan Bukit Santuai Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Kotawaringin Timur sebelum pelaksanaan tes tertulis.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-62021500002212

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Bukit Santuai
Nama Peserta : Ardian Nor
NIK : 6202152004000001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 25 November 2022 21:11 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Kotawaringin Timur Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)