SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti Rochani
Acara : Seminar Mahasiswa Baru Universitas Terbuka
Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Maret 2022
Pukul : 07.00 s.d 16.00 WIB
Tempat : Gedung PKPRI Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Seminar Mahasiswa Baru Universitas Terbuka sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menjaga jarak dan tidak berkerumun;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box dan tidak mengadakan
hidangan prasmanan;
5. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 10 Maret 2022

Yang Menyatakan

Siti Rochani
 SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fauzan Nabila, Lc
Acara : Kejuaraan Daerah Pencak Silat Nahdlatul Ulama (PSNU) Pagar Nusa
Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu, 12-13 Maret 2022
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Gor Gelanggang Remaja Ciceri (GGR) Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Kejuaraan Daerah Pencak Silat Nahdlatul Ulama (PSNU) Pagar Nusa sebagai
berikut :
1. Bersedia membatasi aktivitas pedagang/pelaku usaha pada area luar gor gelanggang remaja
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
5. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 11 Maret 2022

Yang Menyatakan

Fauzan Nabila, Lc
 SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Ramdani
Acara : Musyawarah Mahasiswa (MUSMA) Tahun 2022 dengan tema
‘’Roda Baru Kepemimpinan Ormawa FKIP Untirta Menuju KBM FKIP
yang Bersinergis’’
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Auditorium Gedung B Kampus A Pakupatan Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Musyawarah Mahasiswa (MUSMA) Tahun 2022 dengan tema ‘’Roda Baru Ke
pemimpinan Ormawa FKIP Untirta Menuju KBM FKIP yang Bersinergis’’ sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 14 Maret 2022

Yang Menyatakan

Muhammad Ramdani
 SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wartini, SE, M.Si
Acara : Seleksi Atlit Bola Volly Tahap Dua
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Gor Maulana Yusuf Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Seleksi Atlit Bola Volly Tahap Dua sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Yang bukan Panitia/Peserta Kegiatan dilarang berada didalam area Gor;
4. Diadakan tanpa penonton;
5. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
6. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 16 Maret 2022

Yang Menyatakan

Wartini, SE, M.Si

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Farid Ibnu Wahid, M.Pd
Acara : Pelatihan Penulisan Artikel Ilmiah bagi Guru Bahasa Indonesia dan MoU
antara Jurusan Pendidikan Bahasa Indonesia dengan MGMP Bahasa
Indonesia Kabupaten Serang
Hari/Tanggal : Rabu, 30 Maret 2022
Pukul : 08.00 s.d 15.00 WIB
Tempat : Auditorium Gedung B Kampus Untirta Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Pelatihan Penulisan Artikel Ilmiah bagi Guru Bahasa Indonesia dan MoU antar
a Jurusan Pendidikan Bahasa Indonesia dengan MGMP Bahasa Indonesia Kabupaten Serang
sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 18 Maret 2022

Yang Menyatakan

Muhammad Ramdani

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rudi Suwarno
Acara : Kejuaraan Internal kesti TTKKDH Ke 1 di Kota Serang Tahun 2022
Hari/Tanggal : Sabtu s.d Senin, 26 s.d 28 Maret 2022
Pukul : 08.00 s.d 17.00 WIB
Tempat : Gor Maulana Yusuf Ciceri Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Kejuaraan Internal kesti TTKKDH Ke 1 di Kota Serang Tahun 2022 sebagai b
erikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
5. Melakukan pencegahan kerumunan diluar gor yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegia
tan dimaksud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 23 Maret 2022

Yang Menyatakan

Rudi Suwarno

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. Dedi Junaedi
Acara : Pengenalan dan Silaturahmi Organisasi DPD HIPAKAD Provinsi Banten
Hari/Tanggal : Selasa, 22 Maret 2022
Tempat : Hotel Ledian Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Pengenalan dan Silaturahmi Organisasi DPD HIPAKAD Provinsi Banten seba
gai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 21 Maret 2022

Yang Menyatakan

Ir. Dedi Junaedi

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yani Abu Faheem
Acara : Kajian Ilmiyah
Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Maret 2022
Pukul ; 19.30 WIB s.d selesai
Tempat : Masjid Imam Asy-Syafi’I Kel. Penancangan Kec. Cipocok Jaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Kajian Ilmiyah sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Tidak lebih dari 200 orang peserta;
4. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
5. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 21 Maret 2022

Yang Menyatakan

Yani Abu Faheem

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Budi Dwinanto
Acara : Soft Launching Cluster Amara Project Citra Swarna Tembong City
Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Maret 2022
Pukul ; 09.00 s.d 16.00 WIB
Tempat : Gedung Marketing Office Citra Swarna Tembong City
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Soft Launching Cluster Amara Project Citra Swarna Tembong City sebagai ber
ikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 23 Maret 2022

Yang Menyatakan

Budi Dwinanto

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Abdul Rojak
Acara : Pengajian “Menyambut Bulan Suci Ramadhan 1443 H”
Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Maret 2022
Pukul ; 12.30 WIB s.d Selesai
Tempat : Masjid Agung At-Tsauroh Cimuncang Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Pengajian “Menyambut Bulan Suci Ramadhan 1443 H” sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
5. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 24 Maret 2022

Yang Menyatakan

H. Abdul Rojak

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Budi R Ritonga
Acara : Opening Ceremony Muktamar X Himpunan Mahasiswa Persatuan Islam
(HIMA PERSIS) dengan tema “Bangkit, Bersatu, Indonesia Maju”
Hari/Tanggal : Selasa, 29 Maret 2022
Pukul ; 09.00 s.d 21.30 WIB
Tempat : D’Gria Hotel Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Opening Ceremony Muktamar X Himpunan Mahasiswa Persatuan Islam (HIM
A PERSIS) dengan tema “Bangkit, Bersatu, Indonesia Maju” sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50% dan tidak melebihi dari 150 orang;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
5. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan adanya pelaksaan kegiatan didalam d
an diluar tempat kegiatan;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 24 Maret 2022

Yang Menyatakan

Budi R Ritonga

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hasan Basri, S.Ag
Acara : Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) PKS Kota Serang
Hari/Tanggal : Minggu, 27 Maret 2022
Tempat : Auditorium Kantor DPTD PKS Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) PKS Kota Serang sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 25 Maret 2022

Yang Menyatakan

Hasan Basri, S.Ag

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizka Choirunnisa

Acara : Program PIK-R GARUDA yaitu ‘’Goes To Village’’ yang Bertemakan
‘’Stop Pernikahan Dini, Siapkan Generasi Muda yang Berencna’’
Hari/Tanggal : Selasa, 29 Maret 2022
Tempat : Kp. Kandang Kurung, Desa Gelam Cipocok Jaya Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatanProgram PIK-R GARUDA yaitu ‘’Goes To Village’’ yang Bertemakan ‘’Stop
Pernikahan Dini, Siapkan Generasi Muda yang Berencna’’ sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 28 Maret 2022

Yang Menyatakan

Rizka Choirunnisa

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Gino Graciano M
Acara : Showroom Event PT. Dipo Internasional Pahala Otomotif Cabang Serang
City
Hari/Tanggal : Rabu, 30 Maret 2022
Tempat : Daeler PT. Dipo Internasional Pahala Otomotif Cabang Serang City,
Jl. Raya Serang - Cilegon, Rt/Rw 01/04, Kel. Drangong, Kec. Taktakan
Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Showroom Event PT. Dipo Internasional Pahala Otomotif Cabang Serang
City sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
5. Melakukan pencegahan kerumunan;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 28 Maret 2022

Yang Menyatakan

Gino Graciano, M

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhtadi Jueng
Acara : Latber/Latpres POS JASENG
Hari/Tanggal : Minggu, 03 April 2022
Tempat : Kp. Lebak Kel. Lebakwangi Kec. Walantaka Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Latber/Latpres POS JASENG sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Melakukan pencegahan jika terjadinya kerumunan;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 29 Maret 2022

Yang Menyatakan

Muhtadi Jueng

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. KH. Ma’mun Syahroni
Acara : Syiar Bazaar Ramadhan 1443 H/2022 M
Waktu : Selama Bulan Suci Ramadhan
Tempat : Halaman Gedung Islamic Center
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Syiar Bazaar Ramadhan 1443 H/2022 M sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan adanya pelaku usaha pada pelaksaan
kegiatan baazar;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 04 April 2022

Yang Menyatakan

Drs. KH. Ma’mun Syahroni

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mohamad Nur
Acara : ‘’Soul City Creative Weeks’’
Tanggal : 11 - 24 April 2022
Tempat : Area Parkir Marketing Gallery Soul City
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan ‘’Soul City Creative Weeks’’ sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 04 April 2022

Yang Menyatakan

Mohamad Nur

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Januar Eka Nugraha
Acara : Kejurda ESI Kota Serang
Tanggal : 16 - 17 April 2022
Tempat : Gor Maulana Yusuf Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Kejurda ESI Kota Serang sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 05 April 2022

Yang Menyatakan

Januar Eka Nugraha

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andriansyah
Acara : GMini Clothing Ramadan
Tanggal : 14 - 29 April 2022
Tempat : Halaman Radio Serang Gawe FM Ciceri Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Halaman Radio Serang Gawe FM Ciceri Kota Serang sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 07 April 2022

Yang Menyatakan

Andriansyah

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dena Rachmasella
Acara : Nonton Bareng Film BTS
Hari/Tanggal : Minggu, 17 April 2022
Tempat : Hotel Lynn Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Nonton Bareng Film BTS sebagai berikut :
1. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
2. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
3. Penyediaan makan dan minum disajikan dalam bentuk box;
4. Wajib menggunakan Barcode Aplikasi PeduliLindungi;
5. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 07 April 2022

Yang Menyatakan

Dena Rachmasella

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Risaldy Amry, STP
Acara : Ramadhan Fair 2022
Tanggal : 19 - 24 April 2022
Tempat : Gedung Joeang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Ramadhan Fair 2022 sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
5. Apabila tidak dapat melakukan yang dimaksud point 4, satgas covid-19 Kota Serang akan
melakukan pembubaran acara kegiatan;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 07 April 2022

Yang Menyatakan

Risaldy Amry, STP

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. H. Edi Ariadi, M.Si
Acara : Peringatan Nuzulul Qur’an dan Buka Puasa Bersama
Tanggal : 19 April 2022
Tempat : Sekretariat DPW Partai NasDem Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Peringatan Nuzulul Qur’an dan Buka Puasa Bersama sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dima
ksud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 12 April 2022

Yang Menyatakan

Drs. H. Edi Ariadi, M.Si

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Raden Januar Artha Putra
Acara : Yuk Kita Sedekah
Tanggal : 27 April 2022
Tempat : Masjid Al-Bantani Provinsi Banten (KP3B)
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Yuk Kita Sedekah sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 12 April 2022

Yang Menyatakan

Raden Januar Artha Putra

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rachel Ananda Salsabila
Acara : Buka Bersama Kang Nong Kota Serang dan Yatim Piatu
Hari/Tanggal : Minggu, 17 April 2022
Tempat : Rumah Makan Sate Bebek Kang Firman (Depan Masjid Cijawa)
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Buka Bersama Kang Nong Kota Serang dan Yatim Piatusebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 14 April 2022

Yang Menyatakan

Rachel Ananda Salsabila

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Irfan
Acara : Banten Creative Fest 2022
Hari/Tanggal : Senin s.d Sabtu 25- 30 April 2022
Tempat : Lapangan Parkir Stadion Maulana Yusuf Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Banten Creative Fest 2022 sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2.Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3.Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4.Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
5. Siap bertanggung jawab apabila terjadinya kerumunan yang melibihi dari kapasitas tempat
/gedung;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 15 April 2022

Yang Menyatakan

M. Irfan

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Irfan
Acara : Banten Creative Fest 2022
Hari/Tanggal : Senin s.d Sabtu 25- 30 April 2022
Tempat : Lapangan Parkir Stadion Maulana Yusuf Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Banten Creative Fest 2022 sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2.Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3.Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4.Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
5. Siap bertanggung jawab apabila terjadinya kerumunan yang melibihi dari kapasitas tempat/
gedung;
6. Apabila tidak dapat melakukan yang dimaksud point 4 dan 5, Satgas Covid-19 Kota Seran
g akan melakukan pembubaran pada acara kegiatan dimaksud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 15 April 2022

Yang Menyatakan

M. Irfan

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. Irfan
Acara : Banten Creative Fest 2022
Hari/Tanggal : Minggu s.d Sabtu 24- 30 April 2022
Tempat : Lapangan Parkir Stadion Maulana Yusuf Kota Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Banten Creative Fest 2022 sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music apapun;
2.Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3.Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4.Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
5. Siap bertanggung jawab apabila melakukan pelanggaran prokes yang tidak dapat dikendali
kan;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 15 April 2022

Yang Menyatakan

M. Irfan

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth;
Ketua Satgas Covid 19 Kota Serang
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Mukhibat
Acara : Musyawarah Wilayah I (MUSWIL I) DPW Partai Beringin Karya
(BERKARYA) Provinsi Banten
Hari/Tanggal : Senin s.d Selasa, 19 April s.d 20 April 2022
Tempat : Le Dian Hotel Serang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang akan diterapkan
pada kegiatan Musyawarah Wilayah I (MUSWIL I) DPW Partai Beringin Karya (BERKAR
YA) Provinsi Banten sebagai berikut :
1. Meniadakan acara hiburan/live music;
2. Membatasi kapasitas tempat/gedung maksimal 50%;
3. Menerapkan protokol kesehatan secara lebih ketat;
4. Melakukan pencegahan kerumunan yang diakibatkan ada nya pelaksanaan kegiatan dimaks
ud;
Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila mela
kukan pelanggaran ketentuan dalam Rekomendasi dan Pernyataan, maka Satgas Covid 19 Ko
ta Serang dapat melakukan upaya pembubaran acara/kegiatan.

Serang, 19 April 2022

Yang Menyatakan

H. Mukhibat