ASSESSMENT PROKES GIAT MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. FATHUR ROHMAN, S.Pd.I;

2. AHMAD KIROM, S.Pd;
3. POLSEK BRONDONG;
4. KORAMIL;
5. KECAMATAN

Berdasarkan surat mendagri Nomor : 60 tahun 2021 tentang pemberlakuan pembatasan

kegiatan masyarakat level 4 level 3 level 2 level 1 Corona Virus Disease 2019 di wilayah
Jawa Bali giat Haflah Akhirussanah Lembaga Pendidikan Ma’arif (KB, TK, MI, MTs
dan MA) Alamat Jln. Poros Utama No. 269 RT 11/ RW 01 Desa Sendangharjo Kec
Brondong Kab Lamongan, akan giat Haflah Akhirussanah LP. MA’ARIF Sendangharjo
Tahun 2022 yang dilaksanakan pada hari Senin-selasa tanggal 27-28 Juni 2022 jam
08.00 s.d 23.00 WIB. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan ( Prokes ) dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Acara dilaksanakan dengan membatasi jumlah pengunjung maksimal 25 %.

Ya Tidak

2. Menyediakan tempat cuci tangan sebelum memasuki lokasi acara.

Ya Tidak

3. Setiap pengunjung wajib menjalani tes suhu tubuh menggunakan termogund.

Ya Tidak

4. Setiap pengunjung / tamu panitia acara pengisi acara hiburan ( Seniman ) wajib
menggunakan masker / pelindung wajah.

Ya Tidak

5. Acara diselenggarakan dengan memperhatikan physical distancing dan sosial distancing

untuk mencegah terjadinya kerumunan di dalam acara.

Ya Tidak

6. Pelaksanaan resepsi pernikahan dapat diadakan dengan maksimal kurang lebih 100
(seratus) undangan dan tidak mengadakan makan di tempat dengan menerapkan
protokol kesehatan secara lebih ketat.
 Ya Tidak

7. Bersedia di monitor oleh tim gugus Covid – 19 desa / kecamatan untuk memastikan
berjalannya standar protokol kesehatan dalam acara tersebut.

Ya Tidak

8. Penanggung jawab siap membuat surat pernyataan sanggup mentaati protokol

kesehatan ( Prokes ) Covid – 19.

Ya Tidak

9. Penanggung jawab kegiatan siap di bubarkan oleh tim gugus Covid – 19 apabila
melanggar protokol kesehatan ( Prokes ) Covid – 19.

Ya Tidak

10. Penanggung jawab agar tidak melaksanakan live steraming dan tidak mengunggah
foto dan video kegiatan tersebut di medsos agar tidak viral.

Ada Tidak

Demikian assessment giat masyarakat ini kami buat apabila tidak mematuhi prokes siap
untuk dibubarkan.
Dengan ini sesuai pemeriksaan yang dilakukan oleh tiga pilar penanggung jawab sanggup
untuk melaksanakan Protokol Kesehatan ( Prokes) Covid - 19.

Brondong,............ ... 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Sendangharjo, Panitia Penyelenggara,

AHMAD KIROM, S.Pd FATHUR ROHMAN, S.Pd.I

Mengetahui,

POLSEK BRONDONG, KORAMIL, KECAMATAN,

__________________ __________________ __________________