Surat Pernyataan Peserta Try Out UKAI CBT Periode XVI

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan try out Uji Kompetensi
Apoteker Indonesia (UKAI) CBT ke XI pada tanggal 11-12 Juni 2022, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :
Lokasi Ujian :
Tanggal Ujian :
Sesi :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti try out atau ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………, 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan